Dislocarea articulației radioulnare distale (DRUJ) este o leziune extrem de rară, în special atunci când apare fără fracturi asociate ale radiusului și ulnei distale. Luxațiile volare izolate ale ulnei în raport cu radiusul sunt mult mai puțin frecvente decât luxațiile dorsale, deoarece sunt necesare mecanisme specifice pentru a genera o astfel de leziune. Ca urmare a acestui fapt, plus subtilitatea semnelor clinice, ele sunt ratate în până la 50% din cazuri în perioada acută, întârziind tratamentul adecvat.

Raport de caz

O femeie în vârstă de 38 de ani s-a prezentat la Urgențe cu o încheietura mâinii stângi dureroasă, după ce se rănise în urma unei căzături în timp ce își plimba labradorul. În timp ce câinele ei alerga după o pisică, ea a căzut puternic pe mâna stângă, care ținea lesa în acel moment.

La prezentare a existat o umflătură marcată a încheieturii mâinii stângi, în special pe fața volară, iar la examinare s-a observat că proeminența stiloidală a ulnei era absentă. Pacientul a demonstrat o amplitudine aproape completă a flexiei palmare și a dorsiflexiei la încheietura mâinii, dar antebrațul era fixat în supinație.

S-au obținut studii radiografice ale încheieturii mâinii stângi:

Pacienta a fost diagnosticată ulterior cu o dislocare izolată a ulnei volare a încheieturii mâinii stângi, iar dislocarea a fost redusă cu sedare cu propofol în departamentul de urgență.

Prezentare clinică

O examinare clinică atentă este esențială în diagnosticul luxației volare a ulnei. Unele trăsături care pot fi observate includ absența proeminenței stiloidei ulnei, plenitudinea volară la fața cubitală a încheieturii mâinii și îngustarea încheieturii mâinii. Din nefericire, în context acut, tumefierea și hemoragia pot împiedica detectarea acestor semne, ceea ce face diagnosticul dificil. La mișcare, pronarea poate fi imposibilă (cu antebrațul blocat în supinație), limitată, dureroasă sau pur și simplu incomodă, în timp ce amplitudinea flexiei palmare și a dorsiflexiei la încheietura mâinii este adesea normală. Simptomele nervului Ulna pot fi, de asemenea, prezente, cum ar fi parestezii ale degetelor inelar și mic.

În aceeași zi ploioasă, o a doua leziune a articulației radioulnare distale (DRUJ) s-a prezentat la secție. În mod firesc, aceasta nu a mai fost văzută ca o leziune dificil de diagnosticat și a fost instituit imediat un plan de tratament eficient.

Cei dintre dumneavoastră cu tendințe superstițioase vor fi bucuroși să afle că am respectat „regula celor trei” și am analizat în mod activ toate imaginile radiologice din weekend pentru a găsi dovezi ale „dislocării ratate”. Mulțumit știind că nu a fost ratată, acest raport „închide bucla” ciclului QI „vezi unul, faci unul, înveți unul”.

Diagnostic imagistic

Radiografia biplanară este indicată pentru a ajuta la diagnosticarea luxației volare a ulnei, fiind necesare radiografii anteroposterioare și laterale pentru o evaluare adecvată. Din păcate, durerea și restricția amplitudinii mișcărilor pot limita capacitatea pacientului de a menține pozițiile necesare pentru a obține radiografii; au fost raportate nenumărate cazuri în care această leziune a fost ratată. Doar 10-20 de grade de rotație a antebrațului poate ascunde vederea radiusului și a ulnei distale într-o radiografie laterală, subliniind importanța unei radiografii laterale adevărate. Aceasta poate fi obținută cu cotul flectat la 90 de grade, cu brațul plasat lângă piept, antebrațul în poziție neutră și fasciculul de raze X centrat între cele două apofize stiloide.

Într-o radiografie laterală adevărată normală, radiusul distal este suprapus peste ulna, în timp ce în luxația volară a ulnei, ulna distală este deplasată anterior în raport cu masa radiocarpiană. Pentru radiografia anteroposterioară, umărul trebuie să fie abductor la 90 de grade și cotul flectat la 90 de grade, cu antebrațul, încheietura mâinii și mâna așezate pe casetă. În mod normal, între radiusul distal și ulna există un spațiu de 2-3 mm, dar în luxația volară a ulnei există o suprapunere a radiusului distal și a ulnei.

În cazurile în care radiografia nu este concludentă sau este dificil de executat, trebuie utilizată tomografia computerizată (CT) a articulației radiocubitane distale, care demonstrează cu precizie luxația în orice poziție de rotație a antebrațului.

Management

În cele mai multe cazuri de luxație izolată a ulnei volare, leziunea este redusă sub anestezie generală prin manipularea în forță a articulației, folosind presiune manuală asupra ulnei în sens medial și dorsal și hiperpronarea antebrațului. Ocazional, poate fi necesară reducerea luxației printr-o procedură deschisă, în special atunci când diagnosticul a fost întârziat sau în cazurile în care ulna este blocată sub radius. Brațul trebuie apoi imobilizat timp de 6 săptămâni în pronație completă într-un ghips deasupra cotului, cu fizioterapie necesară pentru a recăpăta cea mai bună amplitudine de mișcare a articulației încheieturii mâinii.

Discuție

Luxația volară izolată a capului ulnei a fost descrisă pentru prima dată în 1777 de Pierre-Joseph Desault (tipărit în 1791) într-o disecție pe cadavru. El a recunoscut că era vorba de unitatea radiocarpiană care era dislocată de ulnă. S-a crezut că leziunea a fost cauzată de hipersupinația antebrațului pe o mână fixă, o teorie care de atunci a fost susținută de diverși clinicieni și considerată a fi cel mai frecvent mecanism de luxație volară a ulnei.

Alte două mecanisme mai puțin frecvente includ o forță directă aplicată dorsal la nivelul ulnei distale și o leziune de pronare a mâinii în care antebrațul este fixat. De altfel, acest tip de luxație a fost asociat cu sporturi precum gimnastica, halterele și rugby-ul, în care sunt aplicate forțe sporite pe călcâiul palmei, transmițând presiune pe articulația radiocubitală. Leziunile de această natură tind să dea naștere la leziuni ale structurilor stabilizatoare ale articulației radioulnare distale, cum ar fi ligamentul colateral ulnar, fibrocartilajul triunghiular, ligamentele radioulnare anterioare și posterioare și pronator quadratus.

Rezumat

Luxația volară izolată a ulnei este o leziune foarte rară, care este adesea diagnosticată greșit. Fără o anamneză detaliată a mecanismului leziunii și o examinare amănunțită, este frecvent respinsă ca o leziune nesemnificativă a încheieturii mâinii, necesitând un indice de suspiciune ridicat din partea medicilor. Dificultatea de a obține radiografii adecvate poate, de asemenea, împiedica un diagnostic precis, tomografia computerizată fiind standardul de aur pentru excluderea luxației. Dacă nu este tratată, luxația volară a ulnei poate duce la o morbiditate semnificativă, cu o restricție semnificativă în pronarea antebrațului.

• Stevens D. An unusual wrist injury. Bamboozler 008
• Desault P-J. Extrait d’un memoire de M. Desault, sur la Luxation de l’extrémité inférieure du radius lu dans la Séance publique de l’Académie de chirurgie , en 1777, et non imprimé. Journal de Chirurgie 1791; 1(1): 78
• Mittal R, Kulkarni R, Subsposh SY, Giannoudis PV. Luxația volară izolată a articulației radioulnare distale: cât de ușor de ratat! European journal of emergency medicine 2004; 11(2): 113-6
• Binu P, Sreekanth T, Sreekanth R. Distal radioulnar joint injuries. Indian J Orthop. 2012 Sep-Oct; 46(5): 493-504.
• Bouri F, Fuad M, Elsayed Abdolenour A. Dislocare blocată a articulației radioulnare distale volare. Int J Surg Case Rep. 2016; 22: 12-14.
• Kumar A, Iqbal MJ. Dislocare volară izolată ratată a articulației radio-Ulnar distale: A Case Report. The Journal of Emergency Medicine 1999; 17(5): 873-875.
• Newman KJH, Koh CT. Luxația volară a capului ulnei: fibrocartilaj triunghiular rupt demonstrat la RMN. Leziuni 1994. 25: 259-261.
• Quah C, Counsell A, Heasley R, Kocialkowski A. Dislocare volară izolată a articulației radioulnei distale: A case report and review of the literature. The Internet Journal of Orthopedic Surgery 2007. 7(2).
• Schiller MG, af Ekenstam F, Kirsch PT. Luxația volară a articulației radio-ulnare distale. Un raport de caz. The Journal of Bone and Joint Surgery, American Volume 1991. 73: 617-619.
• Takami H, Takahashi S, Ando M. Dislocare palmară izolată a articulației radioulnare distale la un jucător de fotbal. Arhivele de Ortopedie și Chirurgie Traumatologică 2000. 120: 598-600.

.