Zwichnięcie dystalnego stawu promieniowo-łokciowego (DRUJ) jest niezwykle rzadkim urazem, szczególnie gdy występuje bez towarzyszących złamań dystalnej części kości promieniowej i łokciowej. Izolowane zwichnięcia wolicjonalne kości łokciowej w stosunku do kości promieniowej są znacznie rzadsze niż zwichnięcia grzbietowe, ponieważ do powstania takiego urazu potrzebne są specyficzne mechanizmy. Z tego powodu, a także z powodu subtelności objawów klinicznych, są one przeoczone aż w 50% przypadków w ostrym okresie, co opóźnia właściwe leczenie.

Raport przypadku

38-letnia kobieta zgłosiła się na izbę przyjęć z bólem lewego nadgarstka, doznając urazu w wyniku upadku podczas spaceru z labradorem. Gdy jej pies podjął pościg za kotem, upadła ciężko na lewą rękę, która w tym czasie trzymała smycz.

Przy przyjęciu wystąpił wyraźny obrzęk lewego nadgarstka, szczególnie po stronie zgięciowej, a podczas badania zauważono brak wyrostka rylcowatego kości łokciowej. Pacjent wykazywał prawie pełny zakres zgięcia dłoniowego i zgięcia grzbietowego w nadgarstku, ale przedramię było unieruchomione w supinacji.

Wykonano następujące badania RTG lewego nadgarstka:

Pacjentka została następnie zdiagnozowana z izolowanym, wolicjonalnym zwichnięciem stawu łokciowego lewego nadgarstka, a zwichnięcie zostało zredukowane w sedacji propofolem na oddziale ratunkowym.

Prezentacja kliniczna

Staranne badanie kliniczne jest kluczowe w rozpoznaniu zwichnięcia stawu łokciowego. Niektóre cechy, które można zaobserwować to brak wyrostka rylcowatego kości łokciowej, przepełnienie po stronie łokciowej nadgarstka i zwężenie nadgarstka. Niestety, w ostrym okresie, obrzęk i krwotok mogą utrudniać wykrycie tych objawów, co czyni diagnozę trudną. Podczas ruchu, pronacja może być niemożliwa (z zablokowanym przedramieniem w supinacji), ograniczona, bolesna lub jedynie niewygodna, podczas gdy zakres zgięcia dłoniowego i zgięcia grzbietowego nadgarstka jest często normalny. Objawy ze strony nerwu łokciowego mogą być również obecne, takie jak parestezja palca serdecznego i małego.

W tym samym deszczowym dniu na oddziale pojawił się drugi uraz stawu łokciowego dystalnego (DRUJ). Oczywiście nie było to już postrzegane jako trudny do zdiagnozowania uraz i natychmiast wprowadzono skuteczny plan leczenia.

Tych z Was, którzy mają tendencje przesądne, ucieszy wiadomość, że przestrzegaliśmy „zasady trzech” i aktywnie przeglądaliśmy wszystkie weekendowe zdjęcia radiologiczne w poszukiwaniu dowodów „przeoczonego zwichnięcia”. Zadowoleni z wiedzy, że jedno nie zostało przeoczone, ten raport „zamyka pętlę” w cyklu QI „zobacz jedno, zrób jedno, naucz jedno”.

Obrazowanie diagnostyczne

Radiografia biplanarna jest wskazana, aby pomóc w diagnostyce zwichnięcia łokciowego, z przednio-tylnymi i bocznymi zdjęciami rentgenowskimi potrzebnymi do odpowiedniej oceny. Niestety, ból i ograniczony zakres ruchu mogą ograniczać zdolność pacjenta do utrzymywania pozycji niezbędnych do wykonania zdjęcia rentgenowskiego; opisano niezliczoną ilość przypadków, w których uraz ten został przeoczony. Już 10-20 stopni rotacji przedramienia może przesłonić widok dalszej części kości promieniowej i łokciowej na zdjęciu bocznym, co podkreśla znaczenie wykonania prawdziwego zdjęcia bocznego. Można je uzyskać w łokciu zgiętym do 90 stopni, z ręką ułożoną z boku klatki piersiowej, przedramieniem w pozycji neutralnej i wiązką promieniowania wyśrodkowaną pomiędzy dwoma wyrostkami rylcowatymi.

W normalnym prawdziwym bocznym zdjęciu rentgenowskim, promień dystalny jest nałożony na kość łokciową, podczas gdy w wulgarnym zwichnięciu kości łokciowej, dystalna kość łokciowa jest przesunięta do przodu w stosunku do masy promieniowo-nadgarstkowej. W celu wykonania zdjęcia rentgenowskiego w płaszczyźnie przednio-tylnej, bark musi być odchylony do 90 stopni, łokieć zgięty pod kątem 90 stopni, a przedramię, nadgarstek i dłoń oparte na kasecie. Normalnie, pomiędzy dystalną częścią kości promieniowej i łokciowej istnieje 2-3 mm przestrzeń, ale w zwichnięciu strzałkowym kości łokciowej zachodzi na siebie dystalna część kości promieniowej i łokciowej.

W przypadkach, gdy radiografia jest niejednoznaczna lub trudna do wykonania, należy zastosować tomografię komputerową (CT) dystalnej części stawu promieniowo-nadgarstkowego, która dokładnie uwidacznia zwichnięcie w każdej pozycji rotacji przedramienia.

Zarządzanie

W większości przypadków izolowanego, wolicjonalnego zwichnięcia stawu łokciowego, uraz jest redukowany w znieczuleniu ogólnym poprzez manipulację stawu z użyciem siły, stosując ręczny ucisk na kość łokciową w kierunku przyśrodkowym i grzbietowym oraz hiperpronację przedramienia. W sporadycznych przypadkach może być konieczne przeprowadzenie otwartego zabiegu redukcji zwichnięcia, szczególnie gdy diagnoza została postawiona z opóźnieniem lub gdy kość łokciowa jest zablokowana pod kością promieniową. Ręka musi być wtedy unieruchomiona przez 6 tygodni w pełnej pronacji w gipsie powyżej łokcia z fizjoterapią wymaganą do odzyskania najlepszego zakresu ruchu w stawie nadgarstkowym.

Dyskusja

Isolated volar dislocation of the ulna head was first described in 1777 by Pierre-Joseph Desault (printed in 1791) in a cadaver dissection. Uznał on, że to jednostka promieniowo-nadgarstkowa została przemieszczona z kości łokciowej. Uważano, że uraz został spowodowany przez hipersupinację przedramienia na nieruchomej ręce, teoria, która od tego czasu była wspierana przez różnych klinicystów i postrzegana jako najczęstszy mechanizm wertykalnego zwichnięcia kości łokciowej.

Dwa inne mniej powszechne mechanizmy obejmują bezpośrednią siłę przyłożoną grzbietowo do dystalnej części kości łokciowej oraz uraz pronacyjny ręki, w której przedramię jest unieruchomione. Nawiasem mówiąc, ten typ zwichnięcia jest związany z takimi sportami jak gimnastyka, podnoszenie ciężarów i rugby, w których zwiększone siły są przykładane do pięty dłoni, przenosząc nacisk na staw promieniowo-nadgarstkowy. Urazy tego typu powodują uszkodzenia struktur stabilizujących dystalny staw promieniowo-nadgarstkowy, takich jak więzadło poboczne łokciowe, chrząstka trójkątna, przednie i tylne więzadło promieniowo-nadgarstkowe oraz mięsień czworoboczny pronatora.

Podsumowanie

Solated volar ulna dislocation is a very rare injury which is often misdiagnosed. Bez szczegółowego wywiadu dotyczącego mechanizmu urazu i dokładnego badania, jest ono często odrzucane jako nieistotny uraz nadgarstka, wymagający od klinicystów wysokiego wskaźnika podejrzliwości. Trudności w uzyskaniu odpowiednich zdjęć rentgenowskich mogą również utrudniać postawienie dokładnej diagnozy, a złotym standardem w wykluczaniu zwichnięcia jest tomografia komputerowa. Jeśli nie jest leczone, wertykalne zwichnięcie kości łokciowej może prowadzić do znacznej chorobowości, z istotnym ograniczeniem pronacji przedramienia.

• Stevens D. An unusual wrist injury. Bamboozler 008
• Desault P-J. Extrait d’un memoire de M. Desault, sur la Luxation de l’extrémité inférieure du radius lu dans la Séance publique de l’Académie de chirurgie , en 1777, et non imprimé. Journal de Chirurgie 1791; 1(1): 78
• Mittal R, Kulkarni R, Subsposh SY, Giannoudis PV. Isolated volar dislocation of distal radioulnar joint: how easy to miss! European journal of emergency medicine 2004; 11(2): 113-6
• Binu P, Sreekanth T, Sreekanth R. Distal radioulnar joint injuries. Indian J Orthop. 2012 Sep-Oct; 46(5): 493-504.
• Bouri F, Fuad M, Elsayed Abdolenour A. Locked volar distal radioulnar joint dislocation. Int J Surg Case Rep. 2016; 22: 12-14.
• Kumar A, Iqbal MJ. Missed Isolated Volar Dislocation of the Distal Radio-Ulnar Joint: A Case Report. The Journal of Emergency Medicine 1999; 17(5): 873-875.
• Newman KJH, Koh CT. Volar dislocation of the ulna head: torned triangular fibrocartilage demonstrated on MRI scan. Injury 1994. 25: 259-261.
• Quah C, Counsell A, Heasley R, Kocialkowski A. Isolated Volar dislocation of the distal radio-ulna joint: A case report and review of the literature. The Internet Journal of Orthopedic Surgery 2007. 7(2).
• Schiller MG, af Ekenstam F, Kirsch PT. Volar dislocation of the distal radio-ulnar joint. A case report. The Journal of Bone and Joint Surgery, American Volume 1991. 73: 617-619.
• Takami H, Takahashi S, Ando M. Isolated palmar dislocation of the distal radioulnar joint in a football player. Archives of Orthopaedics and Trauma Surgery 2000. 120: 598-600.

.