La luxation de l’articulation radio-ulnaire distale (DRUJ) est une blessure extrêmement rare, en particulier lorsqu’elle survient sans fractures associées du radius et du cubitus distaux. Les luxations volaires isolées de l’ulna par rapport au radius sont beaucoup moins fréquentes que les luxations dorsales car des mécanismes spécifiques sont nécessaires pour générer une telle blessure. De ce fait, plus la subtilité des signes cliniques, elles passent inaperçues dans jusqu’à 50% des cas en période aiguë, ce qui retarde le traitement approprié.

Rapport de cas

Une femme de 38 ans s’est présentée aux urgences avec un poignet gauche douloureux, s’étant blessée lors d’une chute en promenant son labrador. Alors que son chien poursuivait un chat, elle est tombée lourdement sur sa main gauche, qui tenait la laisse à ce moment-là.

Lors de la présentation, il y avait un gonflement marqué du poignet gauche, particulièrement sur la face palmaire, et à l’examen, on a noté que la proéminence styloïde du cubitus était absente. Le patient a démontré une amplitude presque complète de la flexion palmaire et de la dorsiflexion au niveau du poignet, mais l’avant-bras était fixé en supination.

Des radiographies du poignet gauche ont été obtenues :

La patiente a ensuite été diagnostiquée avec une dislocation isolée du cubitus palmaire du poignet gauche et la dislocation a été réduite avec une sédation au propofol au service des urgences.

Présentation clinique

Un examen clinique minutieux est la clé du diagnostic de la luxation volaire du cubitus. Certaines caractéristiques qui peuvent être observées comprennent l’absence de la proéminence styloïde du cubitus, une plénitude palmaire à l’aspect ulnaire du poignet et un rétrécissement du poignet. Malheureusement, dans le contexte aigu, le gonflement et l’hémorragie peuvent empêcher la détection de ces signes, ce qui rend le diagnostic difficile. Lors des mouvements, la pronation peut être impossible (l’avant-bras étant bloqué en supination), limitée, douloureuse ou simplement inconfortable, tandis que l’amplitude de la flexion palmaire et de la dorsiflexion du poignet est souvent normale. Des symptômes du nerf ulnaire peuvent également être présents, comme une paresthésie de l’annulaire et de l’auriculaire.

Le même jour de pluie, une deuxième blessure de l’articulation radio-ulnaire distale (DRUJ) s’est présentée au service. Naturellement, cela n’était plus considéré comme une blessure difficile à diagnostiquer et un plan de traitement efficace a été immédiatement institué.

Ceux d’entre vous qui ont des tendances superstitieuses seront heureux de savoir que nous avons respecté la « règle des trois » et avons activement examiné toute l’imagerie radiologique du week-end pour trouver des preuves de la « dislocation manquée ». Content de savoir qu’une n’avait pas été manquée, ce rapport  » ferme la boucle  » du cycle QI  » see one, do one, teach one « .

Imagerie diagnostique

La radiographie biplanaire est indiquée pour aider au diagnostic de la luxation volante du cubitus, des radiographies antéropostérieures et latérales étant nécessaires pour une évaluation adéquate. Malheureusement, la douleur et la restriction de l’amplitude des mouvements peuvent limiter la capacité du patient à tenir les positions nécessaires pour obtenir des radiographies ; d’innombrables cas ont été rapportés dans lesquels cette blessure a été manquée. Une rotation de l’avant-bras de seulement 10 à 20 degrés peut masquer la vue du radius distal et du cubitus sur une radiographie latérale, ce qui souligne l’importance d’une véritable radiographie latérale. Celle-ci peut être obtenue avec le coude fléchi à 90 degrés, le bras placé sur le côté de la poitrine, l’avant-bras en position neutre, et le faisceau de rayons X centré entre les deux processus styloïdes.

Dans une radiographie latérale vraie normale, le radius distal est superposé au cubitus, alors que dans la luxation volante du cubitus, le cubitus distal est déplacé antérieurement par rapport à la masse radiocarpienne. Pour la radiographie antéropostérieure, l’épaule doit être abductée à 90 degrés et le coude fléchi à 90 degrés, l’avant-bras, le poignet et la main reposant sur la cassette. Normalement, un espace de 2 à 3 mm existe entre le radius distal et le cubitus, mais dans la luxation cubitale palmaire, il y a un chevauchement du radius distal et du cubitus.

Dans les cas où la radiographie n’est pas concluante ou difficile à exécuter, il faut employer la tomographie assistée par ordinateur (CT) de l’articulation radio-ulnaire distale, démontrant avec précision la luxation dans n’importe quelle position de rotation de l’avant-bras.

Gestion

Dans la plupart des cas de luxation cubitale palmaire isolée, la blessure est réduite sous anesthésie générale par une manipulation énergique de l’articulation, en utilisant une pression manuelle sur le cubitus dans une direction médiale et dorsale, et une hyperpronation de l’avant-bras. Parfois, il peut être nécessaire de réduire la luxation par une procédure ouverte, en particulier lorsque le diagnostic a été retardé ou dans les cas où le cubitus est bloqué sous le radius. Le bras doit alors être immobilisé pendant 6 semaines en pronation complète dans un plâtre au-dessus du coude avec une physiothérapie nécessaire pour retrouver la meilleure amplitude de mouvement de l’articulation du poignet.

Discussion

La luxation isolée volaire de la tête du cubitus a été décrite pour la première fois en 1777 par Pierre-Joseph Desault (imprimé en 1791) dans une dissection de cadavre. Il a reconnu que c’était l’unité radiocarpienne qui était disloquée du cubitus. On pensait que la blessure était causée par l’hypersupination de l’avant-bras sur une main fixe, une théorie qui a depuis été soutenue par divers cliniciens et considérée comme le mécanisme le plus courant de la dislocation volaire du cubitus.

Deux autres mécanismes moins fréquents incluent une force directe appliquée dorsalement sur le cubitus distal, et une blessure en pronation de la main dans laquelle l’avant-bras est fixé. Incidemment, ce type de luxation a été associé à des sports tels que la gymnastique, l’haltérophilie et le rugby, dans lesquels des forces accrues sont appliquées au talon de la paume, transmettant une pression sur l’articulation radio-ulnaire. Les blessures de cette nature ont tendance à donner lieu à des lésions des structures stabilisatrices de l’articulation radio-ulnaire distale, telles que le ligament collatéral ulnaire, le fibrocartilage triangulaire, les ligaments radio-ulnaires antérieurs et postérieurs et le pronator quadratus.

Sommaire

La luxation volière isolée du cubitus est une blessure très rare qui est souvent mal diagnostiquée. Sans une histoire détaillée du mécanisme de la blessure et un examen approfondi, elle est fréquemment rejetée comme une blessure insignifiante du poignet, nécessitant un indice de suspicion élevé de la part des cliniciens. La difficulté d’obtenir des radiographies adéquates peut également nuire à la précision du diagnostic, la tomodensitométrie étant le meilleur moyen d’exclure une luxation. En l’absence de traitement, la luxation cubitale palmaire peut entraîner une morbidité importante, avec une restriction significative de la pronation de l’avant-bras.

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