Dislokation av den distala radioulnarleden (DRUJ) är en extremt sällsynt skada, särskilt när den inträffar utan tillhörande frakturer på distala radius och ulna. Isolerade volara dislokationer av ulna i förhållande till radius är mycket mindre vanliga än dorsala dislokationer eftersom det krävs specifika mekanismer för att generera en sådan skada. På grund av detta och de subtila kliniska tecknen missas de i så många som 50 % av fallen under den akuta perioden, vilket fördröjer lämplig behandling.

Fallrapport

En 38-årig kvinna kom till akutmottagningen med en smärtsam vänsterhandled, efter att ha skadat den i ett fall när hon promenerade med sin labrador. När hunden jagade en katt föll hon tungt på sin vänstra hand, som då höll i kopplet.

Vid presentationen fanns det en markant svullnad i vänster handled, särskilt på den volara sidan, och vid undersökningen noterades att ulna styloid prominensen saknades. Patienten uppvisade nära nog fullt omfång av palmar flexion och dorsalflexion vid handleden, men underarmen var fixerad i supination.

Röntgenundersökningar av vänster handled erhölls:

Patienten diagnostiserades därefter med en isolerad volär ulna dislokation av vänster handled och dislokationen reducerades med propofolsedering på akutmottagningen.

Klinisk presentation

En noggrann klinisk undersökning är nyckeln till diagnosen av volär ulna dislokation. Några kännetecken som kan observeras är avsaknad av ulna styloid prominens, volär fyllighet vid ulnaraspekten av handleden och förträngning av handleden. Tyvärr kan svullnad och blödning i det akuta läget försvåra upptäckten av dessa tecken, vilket gör det svårt att ställa diagnosen. Vid rörelse kan pronation vara omöjlig (med underarmen låst i supination), begränsad, smärtsam eller bara obekväm, medan palmar flexion och dorsalflexion vid handleden ofta är normala. Symtom från Ulna-nerven kan också förekomma, t.ex. parestesi i ring- och lillfingret.

Samma regniga dag kom en andra distal radioulnarledsskada (DRUJ) till avdelningen. Naturligtvis sågs detta inte längre som en svårdiagnostiserad skada och en effektiv behandlingsplan infördes omedelbart.

De av er med vidskepliga tendenser kommer att bli glada att få veta att vi följde ”regeln om tre” och aktivt granskade alla helgens radiologiska avbildningar för att hitta bevis för den ”missade dislokationen”. Med tillfredsställelse i vetskapen om att ingen hade missats sluts denna rapport ”loopen” i QI-cykeln ”se en, göra en, lära en”.

Diagnostisk bilddiagnostik

Biplanär röntgen är indicerad för att hjälpa till med att diagnostisera volär ulnaförskjutning, och för en adekvat bedömning behövs anteroposteriora och laterala röntgenbilder. Tyvärr kan smärta och begränsat rörelseomfång begränsa patientens förmåga att hålla de nödvändiga positionerna för att få fram röntgenbilder; otaliga fall har rapporterats där denna skada har missats. Bara 10-20 graders rotation av underarmen kan skymma bilden av distala radius och ulna på en lateral röntgenbild, vilket understryker vikten av en riktig lateral röntgenbild. Detta kan göras med armbågen böjd till 90 grader, med armen placerad vid sidan av bröstet, med underarmen i neutralt läge och med röntgenstrålen centrerad mellan de två styloidprocesserna.

I en normal sann lateral röntgenbild är den distala radius överlagrad på ulna, medan den distala ulna vid volär ulnaförskjutning är förskjuten framåt i förhållande till den radiokarpala massan. För den anteroposteriora röntgenbilden måste axeln vara abducerad till 90 grader och armbågen böjd i 90 grader, med underarm, handled och hand vilande på kassetten. Normalt finns det ett 2-3 mm stort utrymme mellan distala radius och ulna, men vid volär ulnaluxation finns det en överlappning av distala radius och ulna.

I fall där röntgen inte är entydigt eller svårt att utföra bör datortomografi (CT) av distala radius-ulna-leden användas, som noggrant visar dislokationen i alla lägen av underarmsrotation.

Hantering

I de flesta fall av isolerad volar ulna dislokation reduceras skadan under allmän anestesi genom kraftfull manipulation av leden, med hjälp av manuellt tryck på ulna i medial och dorsal riktning och hyperpronation av underarmen. Ibland kan det vara nödvändigt att reducera luxationen med ett öppet ingrepp, särskilt när diagnosen har fördröjts eller i fall där ulna är låst under radius. Armen måste då immobiliseras i 6 veckor i full pronation i ett gips ovanför armbågen med fysioterapi som krävs för att återfå bästa möjliga rörelseomfång i handledsleden.

Diskussion

Isolerad volär dislokation av ulnahuvudet beskrevs för första gången 1777 av Pierre-Joseph Desault (tryckt 1791) i en dissektion av en kadaver. Han insåg att det var den radiokarpala enheten som var dislockerad från ulna. Man trodde att skadan orsakades av underarmens hypersupination på en fast hand, en teori som sedan dess har fått stöd av olika kliniker och setts som den vanligaste mekanismen för volär ulnaförskjutning.

Två andra mindre vanliga mekanismer är en direkt dorsalt applicerad kraft på den distala ulna och en pronationsskada på handen där underarmen är fixerad. För övrigt har denna typ av luxation förknippats med idrotter som gymnastik, tyngdlyftning och rugby, där ökade krafter appliceras på handflatshälen, vilket överför trycket på radio-ulnarleden. Skador av detta slag tenderar att ge upphov till skador på de stabiliserande strukturerna i den distala radio-ulna-leden, t.ex. det ulnara kollaterala ligamentet, det triangulära fibrokartilaget, de främre och bakre radio-ulna-ligamenten och pronator quadratus.

Sammanfattning

Isolerad volar ulna-disklokation är en mycket sällsynt skada som ofta feldiagnostiseras. Utan en detaljerad anamnes om skadans mekanism och en grundlig undersökning avfärdas den ofta som en obetydlig handledsskada, vilket kräver ett högt index av misstanke från kliniker. Svårigheter att få fram adekvata röntgenbilder kan också hindra en korrekt diagnos, och CT är den bästa metoden för att utesluta dislokation. Om den inte behandlas kan volar ulna dislokation leda till betydande morbiditet, med en betydande begränsning av underarmens pronation.

• Stevens D. An unusual wrist injury. Bamboozler 008
• Desault P-J. Extrait d’un memoire de M. Desault, sur la Luxation de l’extrémité inférieure du radius lu dans la Séance publique de l’Académie de chirurgie , en 1777, et non imprimé. Journal de Chirurgie 1791; 1(1): 78
• Mittal R, Kulkarni R, Subsposh SY, Giannoudis PV. Isolerad volär dislokation av distala radioulnarleden: hur lätt att missa! European journal of emergency medicine 2004; 11(2): 113-6
• Binu P, Sreekanth T, Sreekanth R. Distal radioulnar joint injuries. Indian J Orthop. 2012 Sep-Oct; 46(5): 493-504.
• Bouri F, Fuad M, Elsayed Abdolenour A. Locked volar distal radioulnar joint dislocation. Int J Surg Case Rep. 2016; 22: 12-14.
• Kumar A, Iqbal MJ. Missed Isolated Volar Volar Dislocation of the Distal Radio-Ulnar Joint: A Case Report. The Journal of Emergency Medicine 1999; 17(5): 873-875.
• Newman KJH, Koh CT. Volar dislokation av ulnahuvudet: rivet triangulärt fibrokartilage demonstrerat på MRT-skanning. Injury 1994. 25: 259-261.
• Quah C, Counsell A, Heasley R, Kocialkowski A. Isolated Volar dislocation of the distal radio-ulna joint: En fallrapport och en litteraturgenomgång. The Internet Journal of Orthopedic Surgery 2007. 7(2).
• Schiller MG, af Ekenstam F, Kirsch PT. Volär dislokation av den distala radio-ulnarleden. En fallbeskrivning. Journal of Bone and Joint Surgery, amerikansk volym 1991. 73: 617-619.
• Takami H, Takahashi S, Ando M. Isolated palmar dislocation of the distal radioulnar joint in a football player. Archives of Orthopaedics and Trauma Surgery 2000. 120: 598-600.