Dislocazione dell’articolazione radioulnare distale (DRUJ) è una lesione estremamente rara, soprattutto quando si verifica senza fratture associate del radio distale e dell’ulna. Le lussazioni volari isolate dell’ulna rispetto al radio sono molto meno comuni delle lussazioni dorsali perché sono necessari meccanismi specifici per generare una tale lesione. Come risultato di questo, più la sottigliezza dei segni clinici, sono mancate nel 50% dei casi nel periodo acuto, ritardando il trattamento appropriato.

Relazione di un caso

Una donna di 38 anni si è presentata all’ED con un polso sinistro doloroso, dopo averlo ferito in una caduta mentre portava a spasso il suo Labrador. Mentre il suo cane inseguiva un gatto, è caduta pesantemente sulla mano sinistra, che in quel momento teneva il guinzaglio.

Alla presentazione c’era un gonfiore marcato del polso sinistro, in particolare sull’aspetto volare, e all’esame è stato notato che la prominenza stiloidea dell’ulna era assente. Il paziente ha dimostrato una gamma quasi completa di flessione palmare e dorsiflessione del polso, ma l’avambraccio era fisso in supinazione.

Sono stati ottenuti studi radiografici del polso sinistro:

Al paziente è stata successivamente diagnosticata una lussazione volare isolata dell’ulna del polso sinistro e la lussazione è stata ridotta con sedazione con propofol nel dipartimento di emergenza.

Presentazione clinica

Un attento esame clinico è fondamentale nella diagnosi della lussazione dell’ulna volare. Alcune caratteristiche che possono essere osservate includono l’assenza della prominenza dello stiloide dell’ulna, la pienezza volare all’aspetto ulnare del polso e il restringimento del polso. Sfortunatamente nell’ambiente acuto, il gonfiore e l’emorragia possono ostacolare il rilevamento di questi segni, rendendo difficile la diagnosi. Al momento del movimento, la pronazione può essere impossibile (con l’avambraccio bloccato in supinazione), limitata, dolorosa o semplicemente scomoda, mentre il range di flessione palmare e dorsiflessione del polso è spesso normale. Possono essere presenti anche sintomi del nervo dell’ulna, come la parestesia dell’anulare e delle piccole dita.

Lo stesso giorno di pioggia una seconda lesione dell’articolazione radio-ulnare distale (DRUJ) ha raggiunto il reparto. Naturalmente questa non era più vista come una lesione difficile da diagnosticare e un piano di trattamento efficace è stato immediatamente istituito.

Quelli di voi con tendenze superstiziose saranno lieti di sapere che ci siamo attenuti alla “regola dei tre” e abbiamo attivamente rivisto tutte le immagini radiologiche del fine settimana per la prova della “dislocazione mancata”. Felici di sapere che non ne è mancata una, questo rapporto “chiude il cerchio” del ciclo QI “see one, do one, teach one”.

Immagini diagnostiche

La radiografia biplanare è indicata per aiutare nella diagnosi della lussazione dell’ulna volare, con radiografie anteroposteriori e laterali necessarie per una valutazione adeguata. Sfortunatamente, il dolore e la limitata gamma di movimenti possono limitare la capacità del paziente di mantenere le posizioni necessarie per ottenere le radiografie; sono stati riportati innumerevoli casi in cui questa lesione è stata mancata. Solo 10-20 gradi di rotazione dell’avambraccio possono oscurare la vista del radio distale e dell’ulna in una radiografia laterale, evidenziando l’importanza di una vera radiografia laterale. Questa può essere ottenuta con il gomito flesso a 90 gradi, con il braccio posto a lato del torace, l’avambraccio in posizione neutra, e il fascio di raggi X centrato tra i due processi stiloidei.

In una normale radiografia laterale vera, il radio distale è sovrapposto all’ulna, mentre nella lussazione volare dell’ulna, l’ulna distale è spostata anteriormente rispetto alla massa radiocarpale. Per la radiografia anteroposteriore, la spalla deve essere abdotta a 90 gradi e il gomito flesso a 90 gradi, con l’avambraccio, il polso e la mano appoggiati sulla cassetta. Normalmente, esiste uno spazio di 2-3 mm tra il radio distale e l’ulna, ma nella lussazione volare dell’ulna c’è una sovrapposizione del radio distale e dell’ulna.

Nei casi in cui la radiografia è inconcludente o difficile da eseguire, dovrebbe essere impiegata la tomografia computerizzata (TC) dell’articolazione radio-ulnare distale, dimostrando con precisione la lussazione in qualsiasi posizione di rotazione dell’avambraccio.

Gestione

Nella maggior parte dei casi di lussazione volare isolata dell’ulna, la lesione viene ridotta in anestesia generale mediante una manipolazione energica dell’articolazione, utilizzando una pressione manuale sull’ulna in direzione mediale e dorsale, e iperpronazione dell’avambraccio. Occasionalmente, può essere necessario ridurre la lussazione con una procedura aperta, in particolare quando la diagnosi è stata ritardata o nei casi in cui l’ulna è bloccata sotto il radio. Il braccio deve poi essere immobilizzato per 6 settimane in piena pronazione in un gesso sopra il gomito con la fisioterapia necessaria per recuperare la migliore gamma di movimento nell’articolazione del polso.

Discussione

La lussazione volare isolata della testa dell’ulna fu descritta per la prima volta nel 1777 da Pierre-Joseph Desault (stampato nel 1791) in una dissezione di un cadavere. Egli riconobbe che era l’unità radiocarpale ad essere dislocata dall’ulna. Si pensava che la lesione fosse causata da un’ipersupinazione dell’avambraccio su una mano fissa, una teoria che da allora è stata sostenuta da vari clinici e vista come il meccanismo più comune di lussazione volare dell’ulna.

Altri due meccanismi meno comuni includono una forza diretta applicata dorsalmente all’ulna distale e una lesione da pronazione della mano in cui l’avambraccio è fisso. Per inciso, questo tipo di lussazione è stato associato a sport come la ginnastica, il sollevamento pesi e il rugby, in cui vengono applicate forze maggiori al tallone del palmo, trasmettendo pressione sull’articolazione radio-ulnare. Lesioni di questa natura tendono a provocare danni alle strutture stabilizzatrici dell’articolazione radio-ulnare distale, come il legamento collaterale ulnare, la fibrocartilagine triangolare, i legamenti radioulnari anteriore e posteriore e il quadrato pronatore.

Sommario

La lussazione volare isolata dell’ulna è una lesione molto rara che viene spesso mal diagnosticata. Senza un’anamnesi dettagliata del meccanismo della lesione e un esame approfondito, viene spesso liquidata come una lesione insignificante del polso, che richiede un alto indice di sospetto da parte dei medici. La difficoltà di ottenere radiografie adeguate può anche ostacolare una diagnosi accurata, con la TAC che è il gold standard per escludere la lussazione. Se non trattata, la dislocazione volare dell’ulna può portare ad una significativa morbilità, con una significativa restrizione nella pronazione dell’avambraccio.

• Stevens D. Una lesione insolita al polso. Bamboozler 008
• Desault P-J. Extrait d’un memoire de M. Desault, sur la Luxation de l’extrémité inférieure du radius lu dans la Séance publique de l’Académie de chirurgie , en 1777, et non imprimé. Journal de Chirurgie 1791; 1(1): 78
• Mittal R, Kulkarni R, Subsposh SY, Giannoudis PV. Dislocazione volare isolata dell’articolazione radio-ulnare distale: come è facile mancare! European journal of emergency medicine 2004; 11(2): 113-6
• Binu P, Sreekanth T, Sreekanth R. Distal radioulnar joint injuries. Indian J Orthop. 2012 Sep-Oct; 46(5): 493-504.
• Bouri F, Fuad M, Elsayed Abdolenour A. Locked volar distal radioulnar joint dislocazione. Int J Surg Case Rep. 2016; 22: 12-14.
• Kumar A, Iqbal MJ. Dislocazione isolata mancante dell’articolazione radio-ulnare distale: Un rapporto di caso. The Journal of Emergency Medicine 1999; 17(5): 873-875.
• Newman KJH, Koh CT. Lussazione volare della testa dell’ulna: fibrocartilagine triangolare strappato dimostrato su MRI scan. Lesione 1994. 25: 259-261.
• Quah C, Counsell A, Heasley R, Kocialkowski A. Dislocazione volare isolata dell’articolazione radio-ulna distale: Un rapporto di caso e revisione della letteratura. Il Giornale Internet di Chirurgia Ortopedica 2007. 7(2).
• Schiller MG, af Ekenstam F, Kirsch PT. Dislocazione volare dell’articolazione radio-ulnare distale. Un rapporto di caso. Il Journal of Bone and Joint Surgery, volume americano 1991. 73: 617-619.
• Takami H, Takahashi S, Ando M. Dislocazione palmare isolata dell’articolazione radio-ulnare distale in un giocatore di calcio. Archivi di ortopedia e chirurgia del trauma 2000. 120: 598-600.