Dislokation af det distale radioulnar led (DRUJ) er en ekstremt sjælden skade, især når den forekommer uden tilknyttede frakturer af den distale radius og ulna. Isolerede volare dislokationer af ulna i forhold til radius er langt mindre almindelige end dorsale dislokationer, fordi der kræves specifikke mekanismer for at generere en sådan skade. Som følge heraf og de subtile kliniske tegn overses de i op til 50 % af tilfældene i den akutte periode, hvilket forsinker en passende behandling.

Sagsrapport

En 38-årig kvinde kom til skadestuen med et smertende venstre håndled, efter at hun havde skadet det ved et fald, mens hun gik tur med sin labrador. Da hendes hund jagtede en kat, faldt hun tungt på sin venstre hånd, som holdt snoren på det tidspunkt.

Der var ved præsentationen en markant hævelse af venstre håndled, især på det volare aspekt, og ved undersøgelsen blev det bemærket, at ulna styloid prominence var fraværende. Patienten udviste tæt på fuld palmar flexion og dorsiflexion ved håndleddet, men underarmen var fikseret i supination.

Der blev foretaget røntgenundersøgelser af venstre håndled:

Patienten blev efterfølgende diagnosticeret med en isoleret volar ulna dislokation af venstre håndled, og dislokationen blev reduceret med propofolsedation i skadestuen.

Klinisk præsentation

En omhyggelig klinisk undersøgelse er afgørende for diagnosen af volar ulna dislokation. Nogle af de træk, der kan observeres, omfatter fravær af ulna styloid prominence, volar fylde ved det ulnare aspekt af håndleddet og indsnævring af håndleddet. Desværre kan hævelse og blødning i den akutte situation forhindre påvisning af disse tegn, hvilket gør det vanskeligt at stille diagnosen. Ved bevægelse kan pronation være umulig (med underarmen låst i supination), begrænset, smertefuld eller blot ubehagelig, mens palmar flexion og dorsiflexion ved håndleddet ofte er normal. Ulna-nervesymptomer kan også være til stede, såsom paræstesi i ring- og lillefinger.

På samme regnvejrsdag kom en anden distal radioulnar ledskade (DRUJ) på afdelingen. Naturligvis blev dette ikke længere betragtet som en vanskelig at diagnosticere skade, og der blev straks iværksat en effektiv behandlingsplan.

De af jer med overtroiske tendenser vil være glade for at vide, at vi overholdt “reglen om tre” og aktivt gennemgik alle weekendens radiologiske billeddannelser for tegn på den “oversete dislokation”. Tilfredse i visheden om, at der ikke var overset en, lukker denne rapport “loopet” i QI-cyklussen “se en, gør en, lær en”.

Diagnostisk billeddiagnostik

Biplanar radiografi er indiceret til at hjælpe med at diagnosticere volar ulna dislokation, med anteroposterior og lateral røntgenstråler, der er nødvendige for en passende vurdering. Desværre kan smerter og begrænset bevægelsesområde begrænse patientens evne til at holde de nødvendige stillinger for at opnå røntgenbilleder; der er rapporteret utallige tilfælde, hvor denne skade er blevet overset. Blot 10-20 graders underarmsrotation kan skjule synet af den distale radius og ulna på et lateralt røntgenbillede, hvilket understreger vigtigheden af et ægte lateralt røntgenbillede. Dette kan opnås med albuen bøjet til 90 grader, med armen placeret ved siden af brystet, med underarmen i neutral stilling og med røntgenstrålen centreret mellem de to styloidprocesser.

I et normalt sandt lateralt røntgenbillede er den distale radius overlejret på ulna, mens den distale ulna ved volar ulna-dislokation er forskudt anterior i forhold til den radiocarpale masse. Ved den anteroposterior røntgenundersøgelse skal skulderen være abduceret til 90 grader og albuen bøjet 90 grader, idet underarm, håndled og hånd hviler på kassetten. Normalt er der 2-3 mm plads mellem den distale radius og ulna, men ved volar ulna dislokation er der en overlapning af den distale radius og ulna.

I tilfælde, hvor radiografi ikke er entydig eller vanskelig at udføre, bør der anvendes computertomografi (CT) af det distale radius-ulnar led, som nøjagtigt viser dislokationen i enhver position af underarmsrotation.

Håndtering

I de fleste tilfælde af isoleret volar ulna-dislokation reduceres skaden under generel anæstesi ved kraftig manipulation af leddet ved hjælp af manuelt tryk på ulna i medial og dorsal retning og hyperpronation af underarmen. Undertiden kan det være nødvendigt at reducere dislokationen med et åbent indgreb, især når diagnosen er blevet forsinket, eller i tilfælde, hvor ulna er låst under radius. Armen skal herefter immobiliseres i 6 uger i fuld pronation i en gips over albuen med fysioterapi, der er nødvendig for at genvinde den bedste bevægelighed i håndleddet.

Diskussion

Isoleret volar dislokation af ulnahovedet blev første gang beskrevet i 1777 af Pierre-Joseph Desault (trykt i 1791) i en kadaverdissektion. Han erkendte, at det var den radiocarpale enhed, der var disloceret fra ulna. Man mente, at skaden var forårsaget af underarmens hypersupination på en fastsiddende hånd, en teori, som siden er blevet støttet af forskellige klinikere og set som den mest almindelige mekanisme for volar ulna-dislokation.

To andre mindre almindelige mekanismer omfatter en direkte dorsalt påført kraft på den distale ulna og en pronationsskade på den hånd, hvor underarmen er fikseret. Denne type dislokation er i øvrigt blevet associeret med sportsgrene som gymnastik, vægtløftning og rugby, hvor der påføres øgede kræfter på håndfladens hæl, hvilket overfører tryk på radio-ulnarleddet. Skader af denne art har tendens til at give anledning til skader på de stabiliserende strukturer i det distale radio-ulna-led, såsom det ulnare kollaterale ligament, triangulær fibrobrusk, anterior og posterior radioulnar ligamenter og pronator quadratus.

Summary

Isolated volar ulna dislokation er en meget sjælden skade, som ofte fejldiagnosticeres. Uden en detaljeret anamnese om skadens mekanisme og en grundig undersøgelse afvises den ofte som en ubetydelig håndledsskade, hvilket kræver et højt mistænksomhedsindeks hos klinikere. Det kan også være vanskeligt at få tilstrækkelige røntgenbilleder, hvilket kan være til hinder for en præcis diagnose, idet CT er den bedste metode til at udelukke en dislokation. Hvis den ikke behandles, kan volar ulna dislokation føre til betydelig morbiditet med en betydelig begrænsning af underarmspronation.

• Stevens D. An unusual wrist injury. Bamboozler 008
• Desault P-J. Extrait d’un memoire de M. Desault, sur la Luxation de l’extrémité inférieure du radius lu dans la Séance publique de l’Académie de chirurgie , en 1777, et non imprimé. Journal de Chirurgie 1791; 1(1): 78
• Mittal R, Kulkarni R, Subsposh SY, Giannoudis PV. Isoleret volar dislokation af distalt radioulnarled: hvor let at overse! European journal of emergency medicine 2004; 11(2): 113-6
• Binu P, Sreekanth T, Sreekanth R. Distal radioulnar joint injuries. Indian J Orthop. 2012 sep-okt; 46(5): 493-504.
• Bouri F, Fuad M, Elsayed Abdolenour A. Locked volar volar distal radioulnar joint dislokation. Int J Surg Case Rep. 2016; 22: 12-14.
• Kumar A, Iqbal MJ. Glemt isoleret volar dislokation af det distale radioulnarled: A Case Report. The Journal of Emergency Medicine 1999; 17(5): 873-875.
• Newman KJH, Koh CT. Volar dislokation af ulnahovedet: revet trekantet fibrobrusk påvist på MRI-scanning. Injury 1994. 25: 259-261.
• Quah C, Counsell A, Heasley R, Kocialkowski A. Isoleret volar dislokation af det distale radio-ulna-led: En case report og gennemgang af litteraturen. The Internet Journal of Orthopedic Surgery 2007. 7(2).
• Schiller MG, af Ekenstam F, Kirsch PT. Volar dislokation af det distale radio-ulnarled. A case report. The Journal of Bone and Joint Surgery, American Volume 1991. 73: 617-619.
• Takami H, Takahashi S, Ando M. Isoleret palmar dislokation af det distale radioulnarled hos en fodboldspiller. Archives of Orthopaedics and Trauma Surgery 2000. 120: 598-600.