Distaalisen radioulnar-nivelen (DRUJ) sijoiltaanmeno on erittäin harvinainen vamma, erityisesti silloin, kun se tapahtuu ilman siihen liittyviä distaalisen radiuksen ja ulnan murtumia. Kyynärluun eristetyt volaariset sijoiltaanmenot radiukseen nähden ovat paljon harvinaisempia kuin dorsaaliset sijoiltaanmenot, koska tällaisen vamman syntyminen edellyttää erityisiä mekanismeja. Tämän sekä kliinisten oireiden hienovaraisuuden vuoksi ne jäävät akuutisti huomaamatta jopa 50 prosentissa tapauksista, mikä viivästyttää asianmukaista hoitoa.

Tapauskertomus

38-vuotias nainen tuli päivystyspoliklinikalle kivuliaan vasemman ranteen vuoksi, koska hän oli loukannut sen kaatuessaan ulkoiluttaessaan labradorinnoutajaansa. Kun hänen koiransa lähti kissan perään, hän kaatui raskaasti vasempaan käteensä, jossa hän tuolloin piti johtoa.

Vasemman ranteen esittelyssä oli merkittävää turvotusta, erityisesti volaaripuolella, ja tutkimuksessa todettiin, että ulna styloidiprominenssi puuttui. Potilas osoitti lähes täyttä kämmenfleksiota ja dorsifleksiota ranteessa, mutta kyynärvarsi oli kiinnittynyt supinaatioon.

Vasemman ranteen röntgentutkimukset saatiin:

Potilaalla diagnosoitiin sittemmin vasemman ranteen eristetty volaarinen ulnan sijoiltaanmeno, ja sijoiltaanmeno pienennettiin propofol- sedaatiolla päivystysosastolla.

Kliininen esitys

Huolellinen kliininen tutkimus on avainasemassa volaarisen ulnan sijoiltaanmenon diagnostiikassa. Joitakin piirteitä, joita voidaan havaita, ovat ulnan styloidiprominenssin puuttuminen, volaarinen täyteys ranteen ulnaarisella puolella ja ranteen kapeus. Valitettavasti akuutissa tilanteessa turvotus ja verenvuoto voivat estää näiden merkkien havaitsemisen, mikä vaikeuttaa diagnoosia. Liikkuessa pronaatio voi olla mahdotonta (kyynärvarren ollessa lukittuneena supinaatioon), rajoittunut, kivulias tai vain epämiellyttävä, kun taas ranteen kämmenfleksio ja dorsifleksio ovat usein normaalit. Ulna-hermon oireita voi myös esiintyä, kuten parestesiaa rengas- ja pikkusormissa.

Samana sateisena päivänä osastolla kävi toinen distaalinen radioulnaarisen nivelen vamma (DRUJ). Tätä ei luonnollisestikaan enää pidetty vaikeasti diagnosoitavana vammana, ja tehokas hoitosuunnitelma otettiin välittömästi käyttöön.

Ne, joilla on taikauskoisia taipumuksia, ilahtuvat, kun tietävät, että noudatimme ”kolmen säännön” sääntöä ja kävimme aktiivisesti läpi kaikki viikonlopun radiologiset kuvantamistutkimukset etsimällä viitteitä ”unohtuneesta sijoiltaanmenosta”. Tyytyväisinä siihen tietoon, että yhtä ei ollut jäänyt huomaamatta, tämä raportti ”sulkee silmukan” ”näe yksi, tee yksi, opeta yksi” -QI-syklissä.

Diagnostinen kuvantaminen

Biplanaarinen röntgenkuvaus on indikoitu apuvälineeksi volaarisen kyynärluun sijoiltaanmenon diagnosoimiseksi, ja riittävään arvioon tarvitaan anteroposteriorisia ja lateraalisia röntgenkuvia. Valitettavasti kipu ja rajoittunut liikelaajuus voivat rajoittaa potilaan kykyä pitää tarvittavat asennot röntgenkuvien ottamiseksi; on raportoitu lukemattomia tapauksia, joissa tämä vamma on jäänyt huomaamatta. Jo 10-20 asteen kyynärvarren kierto voi peittää distaalisen säde- ja kyynärluun näkymän lateraaliröntgenkuvassa, mikä korostaa todellisen lateraaliröntgenkuvan merkitystä. Tämä voidaan ottaa kyynärpää 90 asteeseen taivutettuna, kun käsivarsi on asetettu rinnan viereen, kyynärvarsi on neutraaliasennossa ja röntgensäde on keskitetty kahden styloidiproteesin väliin.

Normaalissa oikeassa lateraaliröntgenkuvassa distaalinen radius on ulnan päällä, kun taas volaarisessa ulnan sijoiltaanmenossa distaalinen ulna on siirtynyt anteriorisesti suhteessa radiokarpaalimassaan. Anteroposteriorista röntgenkuvausta varten olkapää on abduktoitava 90 asteeseen ja kyynärpää taivutettava 90 asteeseen siten, että kyynärvarsi, ranne ja käsi lepäävät kasetilla. Normaalisti distaalisen radiuksen ja ulnan välissä on 2-3 mm:n tila, mutta volaarisessa ulnan sijoiltaanmenossa distaalinen radius ja ulna menevät päällekkäin.

Tapauksissa, joissa röntgenkuvaus ei ole yksiselitteinen tai sitä on vaikea toteuttaa, olisi käytettävä distaalisen radius-ulnanivelen tietokonetomografiaa (CT), jossa sijoiltaanmeno voidaan osoittaa tarkasti missä tahansa kyynärvarren kiertoasennossa.

Hoito

Useimmissa eristetyn volaarisen ulnan sijoiltaanmenon tapauksissa vamma pienenee yleisanestesiassa manipuloimalla niveltä voimakkaasti, painamalla ulnaa manuaalisesti mediaaliseen ja dorsaaliseen suuntaan ja hyperpronaatiolla kyynärvarren suuntaan. Toisinaan voi olla tarpeen leikata sijoiltaanmeno avoimella toimenpiteellä erityisesti silloin, kun diagnoosi on viivästynyt tai kun kyynärluu on lukkiutunut säteen alle. Käsi on tällöin immobilisoitava 6 viikoksi täydessä pronaatiossa kyynärpään yläpuoliseen kipsiin, ja fysioterapiaa tarvitaan rannenivelen parhaan mahdollisen liikelaajuuden palauttamiseksi.

Keskustelu

Olvilumpion pään eristetty volaarinen sijoiltaanmeno kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1777 Pierre-Joseph Desault’n toimesta (painettu vuonna 1791), joka oli tehty ruumiista tehdyssä ruumiinleikkauksessa. Hän tunnisti, että kyseessä oli radiokarpaaliyksikkö, joka oli sijoiltaan ulnasta. Uskottiin, että vamma johtui kyynärvarren hypersupinaatiosta kiinteässä kädessä, ja sittemmin useat lääkärit ovat tukeneet tätä teoriaa, ja sen on katsottu olevan yleisin volaarisen ulnan sijoiltaanmenon mekanismi.

Kaksi muuta harvinaisempaa mekanismia ovat dorsaalisesti distaaliseen ulnaan kohdistuva suora voima ja pronaatiovamma käteen, jossa kyynärvarsi on kiinnitetty. Tämäntyyppinen sijoiltaanmeno on muuten liitetty urheilulajeihin, kuten voimisteluun, painonnostoon ja rugbyyn, joissa kämmenen kantapäähän kohdistuu lisääntyneitä voimia, jotka välittävät painetta radio-ulnaniveleen. Tämänkaltaiset vammat aiheuttavat yleensä vaurioita distaalisen radioulnanivelen stabiloiviin rakenteisiin, kuten ulnaariseen kollateraaliligamenttiin, kolmiokudosniveleen, anterioriseen ja posterioriseen radioulnaariseen ligamenttiin ja pronator quadratukseen.

Yhteenveto

Isoloitunut volaarinen ulnanivelen sijoiltaanmeno (isolated volar ulna dislocation) on hyvin harvinainen vamma, joka diagnosoidaan usein väärin. Ilman yksityiskohtaista vammamekanismia koskevaa anamneesia ja perusteellista tutkimusta se jätetään usein huomiotta merkityksettömänä rannenivelen vammana, mikä edellyttää kliinikoilta korkeaa epäilyindeksiä. Vaikeus saada asianmukaisia röntgenkuvia voi myös vaikeuttaa tarkkaa diagnoosia, ja tietokonetomografia on kultainen standardi sijoiltaanmenon poissulkemisessa. Hoitamattomana volaarinen kyynärluun sijoiltaanmeno voi johtaa merkittävään sairastuvuuteen, ja kyynärvarren pronaatio rajoittuu merkittävästi.

• Stevens D. An unusual wrist injury. Bamboozler 008
• Desault P-J. Extrait d’un memoire de M. Desault, sur la Luxation de l’extrémité inférieure du radius lu dans la Séance publique de l’Académie de chirurgie , en 1777, et non imprimé. Journal de Chirurgie 1791; 1(1): 78
• Mittal R, Kulkarni R, Subsposh SY, Giannoudis PV. Distaalisen radioulnar-nivelen eristetty volaarinen sijoiltaanmeno: kuinka helppo ohittaa! European journal of emergency medicine 2004; 11(2): 113-6
• Binu P, Sreekanth T, Sreekanth R. Distal radioulnar joint injuries. Indian J Orthop. 2012 Sep-Oct; 46(5): 493-504.
• Bouri F, Fuad M, Elsayed Abdolenour A. Locked volar distal radioulnar joint dislocation. Int J Surg Case Rep. 2016; 22: 12-14.
• Kumar A, Iqbal MJ. Missed Isolated Volar Isolated Volar Dislocation of the Distal Radio-Ulnar Joint: A Case Report. The Journal of Emergency Medicine 1999; 17(5): 873-875.
• Newman KJH, Koh CT. Kyynärluun pään volaarinen sijoiltaanmeno: MRI-kuvauksessa osoitettu revennyt kolmikulmainen fibroluusto. Injury 1994. 25: 259-261.
• Quah C, Counsell A, Heasley R, Kocialkowski A. Isolated Volar dislocation of the distal radio-ulna joint: A case report and review of literature. The Internet Journal of Orthopedic Surgery 2007. 7(2).
• Schiller MG, af Ekenstam F, Kirsch PT. Distaalisen radio-ulnar-nivelen volaarinen sijoiltaanmeno. A case report. The Journal of Bone and Joint Surgery, American Volume 1991. 73: 617-619.
• Takami H, Takahashi S, Ando M. Isolated palmar dislocation of the distal radioulnar joint in a football player. Archives of Orthopaedics and Trauma Surgery 2000. 120: 598-600.