Localização da articulação radioulnar distal (DRUJ) é uma lesão extremamente rara, particularmente quando ocorre sem fraturas associadas do rádio distal e ulna. As luxações isoladas do ulna em relação ao rádio são muito menos comuns do que as luxações dorsais, pois são necessários mecanismos específicos para gerar tal lesão. Como resultado disso, além da sutileza dos sinais clínicos, eles são perdidos em até 50% dos casos no período agudo, atrasando o tratamento adequado.

Case Report

Uma mulher de 38 anos de idade apresentou à DE com um punho esquerdo dolorido, tendo-o lesionado em uma queda enquanto caminhava com seu Labrador. Como seu cão foi atrás de um gato, ela caiu pesadamente sobre sua mão esquerda, que estava segurando a pista na época.

Na apresentação houve um inchaço marcado do pulso esquerdo, particularmente no aspecto volar, e no exame foi notado que a proeminência do ulna styloid estava ausente. O paciente demonstrou uma flexão palmar e dorsiflexão no punho próximas à total amplitude, mas o antebraço foi fixado em supinação.>

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A paciente foi posteriormente diagnosticada com luxação isolada da ulna volar do punho esquerdo e a luxação foi reduzida com sedação de propofol no serviço de emergência.

Apresentação clínica

Um exame clínico cuidadoso é fundamental no diagnóstico da luxação da ulna volar. Algumas características que podem ser observadas incluem a ausência da proeminência da ulna styloid, a plenitude volar no aspecto ulnar do punho e o estreitamento do punho. Infelizmente no cenário agudo, o inchaço e a hemorragia podem dificultar a detecção destes sinais, tornando o diagnóstico difícil. Após o movimento, a pronação pode ser impossível (com o antebraço fechado em supinação), restrita, dolorosa ou meramente desconfortável, enquanto a amplitude da flexão palmar e dorsiflexão no punho é muitas vezes normal. Sintomas nervosos ulna também podem estar presentes, como paraestesia do anel e dedos pequenos.

No mesmo dia chuvoso, uma segunda lesão articular radioulnar distal (DRUJ) freqüentou o departamento. Naturalmente, isso não foi mais visto como uma lesão difícil de diagnosticar e um plano de tratamento eficaz foi imediatamente instituído.

Aquele de vocês com tendências supersticiosas ficará feliz em saber que cumprimos a ‘regra dos três’ e revisamos ativamente todos os finais de semana de imagens radiológicas para evidências da ‘luxação falhada’. Conteúdo no conhecimento de que não se tinha falhado este relatório ‘fecha o laço’ no ciclo ‘ver um, fazer um, ensinar um’ QI.

Imagnóstico por imagem

A radiografia biplanar está indicada para auxiliar no diagnóstico da luxação volar do cúbito, com radiografias anteroposteriores e laterais necessárias para uma avaliação adequada. Infelizmente, a dor e a restrição da amplitude de movimento podem limitar a capacidade do paciente de manter as posições necessárias para a obtenção das radiografias; inúmeros casos têm sido relatados em que essa lesão não foi detectada. Apenas 10-20 graus de rotação do antebraço podem ocultar a visão do rádio distal e do cúbito numa radiografia de perfil, realçando a importância de uma verdadeira radiografia de perfil. Isto pode ser obtido com o cotovelo flexionado a 90 graus, com o braço colocado ao lado do peito, o antebraço em posição neutra e o feixe de raios X centrado entre os dois processos estilóides.

Numa radiografia lateral verdadeira normal, o raio distal é sobreposto à ulna, enquanto que na luxação da ulna volar, a ulna distal é deslocada anteriormente em relação à massa radiocárpica. Para a radiografia anteroposterior, o ombro deve ser abduzido a 90 graus e o cotovelo flexionado a 90 graus, com o antebraço, o punho e a mão apoiados no cassetete. Normalmente existe um espaço de 2-3mm entre o rádio distal e o ulna, mas na luxação do ulna volar há uma sobreposição do rádio distal e do ulna.

Nos casos em que a radiografia é inconclusiva ou de difícil execução, deve ser utilizada a tomografia computadorizada (TC) da articulação rádio-ulnar distal, demonstrando com precisão a luxação em qualquer posição de rotação do antebraço.

Gestão

Na maioria dos casos de luxação volar ulna isolada, a lesão é reduzida sob anestesia geral pela manipulação forçada da articulação, utilizando pressão manual sobre a ulna no sentido medial e dorsal, e hiperpronação do antebraço. Ocasionalmente, pode ser necessário reduzir a luxação com um procedimento aberto, particularmente quando o diagnóstico foi retardado ou nos casos em que a ulna está fechada sob o raio. O braço deve então ser imobilizado por 6 semanas com pronação completa em um molde acima do arco com fisioterapia necessária para recuperar a melhor amplitude de movimento na articulação do punho.

Discussão

Deslocamento volar isolado da cabeça do ulna foi primeiramente descrito em 1777 por Pierre-Joseph Desault (impresso em 1791) em uma dissecção de cadáver. Ele reconheceu que foi a unidade radiocarpal que foi deslocada da ulna. Pensou-se que a lesão era causada pela hipersupinação do antebraço em uma mão fixa, teoria que desde então tem sido apoiada por vários clínicos e vista como o mecanismo mais comum de luxação da ulna volar.

Dois outros dois mecanismos menos comuns incluem uma força aplicada dorsalmente diretamente na ulna distal, e uma lesão na pronação da mão em que o antebraço está fixado. A propósito, este tipo de luxação tem sido associado a desportos como a ginástica, halterofilismo e râguebi, nos quais são aplicadas maiores forças no calcanhar da palma da mão, transmitindo pressão sobre a articulação rádio-ulnar. Lesões desta natureza tendem a causar danos às estruturas estabilizadoras da articulação rádio-ulna distal, tais como o ligamento colateral ulnar, fibrocartilagem triangular, ligamentos radioulnar anterior e posterior e pronador quadratus.

Sumário

Localização volar ulna isolada é uma lesão muito rara que é frequentemente mal diagnosticada. Sem uma história detalhada do mecanismo da lesão e um exame minucioso, ela é frequentemente descartada como uma lesão insignificante no pulso, exigindo um alto índice de suspeita por parte dos clínicos. A dificuldade em obter radiografias adequadas também pode dificultar o diagnóstico exato, sendo a TC o padrão ouro para excluir a luxação. Se não tratada, a luxação volar da ulna pode levar a uma morbidade significativa, com uma restrição significativa na pronação do antebraço.

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