A distalis radioulnaris ízület (DRUJ) ficama rendkívül ritka sérülés, különösen, ha a distalis radius és ulna társuló törései nélkül fordul elő. A singcsontnak az orsócsonthoz viszonyított izolált volaris ficamai sokkal ritkábbak, mint a dorsalis ficamok, mivel az ilyen sérülés kialakulásához speciális mechanizmusok szükségesek. Emiatt, valamint a klinikai tünetek finomsága miatt az akut időszakban az esetek akár 50%-ában nem veszik észre, ami késlelteti a megfelelő kezelést.

Eljárásjelentés

A 38 éves nő fájdalmas bal csuklóval jelentkezett a sürgősségin, miután labradorja sétáltatása közben egy esés során megsérült. Amikor a kutyája egy macskát üldözött, a nő nagyot esett a bal kezére, amely ekkor a pórázt tartotta.

A megjelenéskor a bal csukló jelentősen megduzzadt, különösen a volaris oldalon, és a vizsgálat során megállapították, hogy a singcsont styloidális kiemelkedése hiányzik. A beteg közel teljes palmar flexiót és dorsiflexiót mutatott a csuklónál, de az alkar supinációban rögzült.

A bal csuklóról röntgenvizsgálatokat végeztek:

A betegnél ezt követően a bal csukló izolált volaris ulnaficamát diagnosztizálták, és a diszlokációt a sürgősségi osztályon propofolos szedációval csökkentették.

Klinikai bemutatás

A volaris ulnaris ficam diagnózisának felállításában kulcsfontosságú a gondos klinikai vizsgálat. Néhány megfigyelhető jellegzetesség a singcsont styloid prominenciájának hiánya, volaris teltség a csukló ulnaris oldalán és a csukló beszűkülése. Sajnos akut helyzetben a duzzanat és a vérzés akadályozhatja e jelek észlelését, ami megnehezíti a diagnózist. Mozgáskor a pronáció lehetetlen (az alkar szupinációban van rögzítve), korlátozott, fájdalmas vagy csupán kellemetlen, míg a csukló palmáris flexiója és dorsalflexiója gyakran normális. A singcsonti ideg tünetei is jelen lehetnek, mint például a gyűrűs és a kisujjak paraesztéziája.

Azon az esős napon egy második distalis radioulnaris ízületi sérült (DRUJ) jelentkezett az osztályon. Természetesen ezt már nem tekintettük nehezen diagnosztizálható sérülésnek, és azonnal hatékony kezelési tervet vezettünk be.

A babonás hajlamúak örömmel fogják tudni, hogy betartottuk a “hármas szabályt”, és aktívan áttekintettük az összes hétvégi radiológiai képalkotást a “kihagyott ficam” bizonyítékai után. Megelégedve azzal a tudattal, hogy egy sem maradt ki, ez a jelentés “bezárja a kört” a “láss egyet, csinálj egyet, taníts egyet” QI-ciklusban.

Diagnosztikai képalkotás

A volaris ulna ficam diagnózisának felállításához a biplanáris röntgenfelvétel javallott, a megfelelő értékeléshez anteroposzterior és laterális röntgenfelvételekre van szükség. Sajnos a fájdalom és a korlátozott mozgástartomány korlátozhatja a beteg képességét, hogy megtartsa a röntgenfelvételek készítéséhez szükséges pozíciókat; számtalan olyan esetről számoltak be, amikor ez a sérülés kimaradt. Már 10-20 fokos alkarforgatás is eltakarhatja a distalis orsócsont és singcsont látását az oldalsó röntgenfelvételen, ami rávilágít a valódi oldalsó röntgenfelvétel fontosságára. Ez 90 fokban behajlított könyökkel, a mellkas mellé helyezett karral, semleges helyzetben lévő alkarral és a röntgensugárnak a két stiloidnyúlvány középpontjába helyezésével készíthető.

A normális valódi oldalsó röntgenfelvételen a distalis orsócsont a singcsont fölött helyezkedik el, míg a volaris ulnaficam esetén a distalis ulna elülső része a radiokarpális tömeghez képest el van tolódva. Az anteroposzterior röntgenfelvételhez a vállat 90 fokos abdukcióban, a könyököt 90 fokban behajlítva kell tartani, az alkar, a csukló és a kéz a kazettán nyugszik. Normális esetben a distalis radius és a ulna között 2-3 mm-es tér van, de volaris ulna ficam esetén a distalis radius és a ulna átfedésben van.

Ahol a röntgenfelvétel nem meggyőző vagy nehezen kivitelezhető, ott a distalis radio-ulnaris ízület komputertomográfiáját (CT) kell alkalmazni, amely pontosan mutatja a ficamot az alkar bármely forgási helyzetében.

KEZELÉS

A legtöbb izolált volaris ulna ficam esetén a sérülés általános érzéstelenítésben az ízület erőteljes manipulációjával, a singcsont medialis és dorsalis irányú kézi nyomásával és az alkar hyperpronációjával csökkenthető. Esetenként szükség lehet a ficam nyílt eljárással történő csökkentésére, különösen akkor, ha a diagnózis késik, vagy olyan esetekben, amikor a singcsont az orsócsont alá van zárva. Ezután a kart 6 hétig teljes pronációban, könyök feletti gipszben kell rögzíteni, és fizioterápiára van szükség a csuklóízület legjobb mozgástartományának visszanyeréséhez.

Előadás

A singcsontfej izolált volaris ficamát először 1777-ben Pierre-Joseph Desault írta le (nyomtatásban 1791-ben) egy cadaver boncolásán. Felismerte, hogy a radiokarpális egység a singcsontból ficamodott ki. Úgy vélte, hogy a sérülést az alkar hipersupinációja okozta a rögzített kézen, ezt az elméletet azóta különböző klinikusok is alátámasztották, és a volaris ulna ficam leggyakoribb mechanizmusának tekintik.

A másik két kevésbé gyakori mechanizmus közé tartozik a distalis ulnára dorsalisan ható közvetlen erő, valamint az alkart rögzítő kéz pronációs sérülése. Egyébként ezt a fajta ficamot olyan sportágakkal hozták összefüggésbe, mint a torna, a súlyemelés és a rögbi, ahol a tenyér sarkára fokozott erők hatnak, amelyek nyomást közvetítenek a radio-ulnáris ízületre. Az ilyen jellegű sérülések általában a distalis radio-ulna ízület stabilizáló struktúráinak sérülését okozzák, mint például az ulnaris collateralis szalag, a háromszögletű fibrocartilage, az anterior és posterior radioulnaris szalagok és a pronator quadratus.

Összefoglalás

Az izolált volaris ulna ficam nagyon ritka sérülés, amelyet gyakran félrediagnosztizálnak. A sérülés mechanizmusának részletes kórelőzménye és alapos vizsgálat nélkül gyakran jelentéktelen csuklósérülésként utasítják el, ami a klinikusoktól magas gyanúindexet igényel. A megfelelő röntgenfelvételek beszerzésének nehézségei szintén akadályozhatják a pontos diagnózist, a CT a ficam kizárásának arany standardja. Kezeletlenül a volaris ulna ficam jelentős morbiditáshoz vezethet, az alkar pronációjának jelentős korlátozásával.

• Stevens D. An unusual wrist injury. Bamboozler 008
• Desault P-J. Extrait d’un memoire de M. Desault, sur la Luxation de l’extrémité inférieure du radius lu dans la Séance publique de l’Académie de chirurgie , en 1777, et non imprimé. Journal de Chirurgie 1791; 1(1): 78
• Mittal R, Kulkarni R, Subsposh SY, Giannoudis PV. A distalis radioulnaris ízület izolált volaris ficama: milyen könnyű elvéteni! European journal of emergency medicine 2004; 11(2): 113-6
• Binu P, Sreekanth T, Sreekanth R. Distalis radioulnaris ízület sérülései. Indian J Orthop. 2012 Sep-Oct; 46(5): 493-504.
• Bouri F, Fuad M, Elsayed Abdolenour A. Locked volar distalis radioulnaris ízületi ficam. Int J Surg Case Rep. 2016; 22: 12-14.
• Kumar A, Iqbal MJ. A distalis radio-unlnaris ízület el nem vett izolált voláris diszlokációja: A Case Report. The Journal of Emergency Medicine 1999; 17(5): 873-875.
• Newman KJH, Koh CT. A singcsontfej volaris ficama: az MRI-vizsgálaton kimutatott szakadt háromszögletű fibrocartilage. Injury 1994. 25: 259-261.
• Quah C, Counsell A, Heasley R, Kocialkowski A. Isolated Volar dislocation of the distal radio-ulna joint: Esetjelentés és az irodalom áttekintése. The Internet Journal of Orthopedic Surgery 2007. 7(2).
• Schiller MG, af Ekenstam F, Kirsch PT. A disztális radio-ulnaris ízület volaris ficama. Egy esetről szóló beszámoló. The Journal of Bone and Joint Surgery, amerikai kötet 1991. 73: 617-619.
• Takami H, Takahashi S, Ando M. A distalis radioulnaris ízület izolált palmáris ficama egy futballista esetében. Archives of Orthopaedics and Trauma Surgery 2000. 120: 598-600.