Dislocatie van het distale radioulnar gewricht (DRUJ) is een uiterst zeldzaam letsel, vooral wanneer het optreedt zonder geassocieerde fracturen van het distale spaakbeen en de ellepijp. Geïsoleerde volaire ontwrichtingen van de ellepijp ten opzichte van het spaakbeen komen veel minder vaak voor dan dorsale ontwrichtingen omdat specifieke mechanismen vereist zijn om een dergelijk letsel te genereren. Als gevolg hiervan, plus de subtiliteit van de klinische verschijnselen, worden zij in wel 50% van de gevallen gemist in de acute periode, waardoor een passende behandeling wordt vertraagd.

Case Report

Een 38-jarige vrouw meldde zich bij de ED met een pijnlijke linkerpols, die zij had verwond bij een val tijdens het uitlaten van haar Labrador. Toen haar hond een kat achterna zat, viel ze zwaar op haar linkerhand, die op dat moment de riem vasthield.

Bij de presentatie was er een duidelijke zwelling van de linkerpols, vooral aan het volaire aspect, en bij onderzoek werd opgemerkt dat de ulna styloideus prominence afwezig was. De patiënt toonde een bijna volledig bereik van palmaire flexie en dorsiflexie van de pols, maar de onderarm was gefixeerd in supinatie.

Er werden röntgenfoto’s van de linkerpols gemaakt:

De patiënte werd vervolgens gediagnosticeerd met een geïsoleerde volaire ulna dislocatie van haar linkerpols en de dislocatie werd gereduceerd met propofol sedatie op de afdeling spoedeisende hulp.

Clinical Presentation

Een zorgvuldig klinisch onderzoek is de sleutel tot de diagnose van een volaire ulna dislocatie. Enkele kenmerken die kunnen worden waargenomen zijn de afwezigheid van de prominence van het styloideus van de ellepijp, volar volheid aan het ulnaire aspect van de pols en vernauwing van de pols. Helaas kunnen in de acute setting zwelling en bloeding de detectie van deze tekenen belemmeren, waardoor de diagnose moeilijk wordt. Bij beweging kan pronatie onmogelijk zijn (met de onderarm geblokkeerd in supinatie), beperkt, pijnlijk, of slechts oncomfortabel, terwijl het bereik van palmaire flexie en dorsiflexie van de pols vaak normaal is. Zenuwsymptomen van de ellepijp kunnen ook aanwezig zijn, zoals paresthesie van de ringvinger en de pink.

Op dezelfde regenachtige dag kwam een tweede distaal radioulnar gewrichtsletsel (DRUJ) op de afdeling. Uiteraard werd dit niet langer gezien als een moeilijk te diagnosticeren letsel en werd onmiddellijk een effectief behandelplan ingesteld.

Diegenen onder u met bijgelovige neigingen zullen blij zijn te weten dat we ons hielden aan de ‘regel van drie’ en alle radiologische beelden van het weekend actief bekeken op aanwijzingen voor de ‘gemiste dislocatie’. Tevreden met de wetenschap dat er niet één was gemist, sluit dit verslag de cirkel van de QI-cyclus ‘één zien, één doen, één onderwijzen’.

Diagnostische beeldvorming

Biplanar radiografie is geïndiceerd om te helpen bij de diagnose van volaire ulna dislocatie, waarbij anteroposterieure en laterale röntgenfoto’s nodig zijn voor een adequate beoordeling. Helaas kunnen pijn en een beperkt bewegingsbereik het vermogen van een patiënt beperken om de nodige posities in te nemen voor het verkrijgen van röntgenfoto’s; er zijn talloze gevallen gemeld waarin dit letsel werd gemist. Slechts 10-20 graden rotatie van de onderarm kan het zicht op het distale spaakbeen en de ellepijp op een laterale radiografie belemmeren, wat het belang van een echte laterale radiografie onderstreept. Deze kan worden verkregen met de elleboog gebogen tot 90 graden, met de arm naast de borst geplaatst, de onderarm in neutrale positie, en de röntgenstraal gecentreerd tussen de twee styloïde processen.

Op een normale ware laterale röntgenfoto ligt het distale spaakbeen boven op de ellepijp, terwijl bij een volaire ulna dislocatie de distale ellepijp anterieur is verplaatst ten opzichte van de radiocarpale massa. Voor de anteroposterieure röntgenfoto moet de schouder tot 90 graden worden geabduceerd en de elleboog tot 90 graden worden gebogen, waarbij de onderarm, pols en hand op de cassette rusten. Normaal bestaat er een ruimte van 2-3 mm tussen het distale spaakbeen en de ellepijp, maar bij volaire ulna dislocatie is er een overlapping van het distale spaakbeen en de ellepijp.

In gevallen waarin radiografie geen uitsluitsel geeft of moeilijk uit te voeren is, moet computertomografie (CT) van het distale radio-ulnaire gewricht worden gebruikt, waarmee de dislocatie nauwkeurig kan worden aangetoond in elke positie van de rotatie van de onderarm.

Behandeling

In de meeste gevallen van geïsoleerde volaire ulnadislocatie wordt het letsel onder algehele anesthesie beperkt door krachtige manipulatie van het gewricht, met behulp van manuele druk op de ulna in mediale en dorsale richting, en hyperpronatie van de onderarm. Af en toe kan het nodig zijn de ontwrichting met een open procedure te verminderen, vooral wanneer de diagnose te laat is gesteld of in gevallen waarin de ellepijp onder het spaakbeen is opgesloten. De arm moet dan gedurende 6 weken worden geïmmobiliseerd in volledige pronatie in een boven-ellebooggips, waarbij fysiotherapie nodig is om het polsgewricht weer optimaal te kunnen bewegen.

Discussie

Geïsoleerde volaire ontwrichting van de kop van de ellepijp werd voor het eerst beschreven in 1777 door Pierre-Joseph Desault (afgedrukt in 1791) in een kadaverdissectie. Hij erkende dat het de radiocarpale eenheid was die van de ellepijp was ontwricht. Men dacht dat het letsel werd veroorzaakt door hypersupinatie van de onderarm op een vaste hand, een theorie die sindsdien door verschillende clinici is ondersteund en die wordt gezien als het meest voorkomende mechanisme van volaire ulna dislocatie.

Twee andere minder vaak voorkomende mechanismen zijn een directe dorsaal uitgeoefende kracht op de distale ulna, en een pronatieletsel aan de hand waarin de onderarm is gefixeerd. Dit type ontwrichting is overigens in verband gebracht met sporten zoals gymnastiek, gewichtheffen en rugby, waarbij grotere krachten worden uitgeoefend op de hiel van de handpalm, waardoor druk wordt uitgeoefend op het radio-ulnaire gewricht. Dergelijke letsels geven meestal aanleiding tot beschadiging van de stabiliserende structuren van het distale radio-ulna gewricht, zoals het ulnaire collaterale ligament, driehoekig fibrocartilage, anterior en posterior radioulnar ligamenten en pronator quadratus.

Samenvatting

Geïsoleerde volaire ulna dislocatie is een zeer zeldzaam letsel dat vaak verkeerd wordt gediagnosticeerd. Zonder een gedetailleerde anamnese over het mechanisme van het letsel en een grondig onderzoek, wordt het vaak afgedaan als een onbeduidend letsel aan de pols, wat een hoge mate van verdenking van de clinicus vereist. Moeilijkheden bij het verkrijgen van adequate röntgenfoto’s kunnen ook een nauwkeurige diagnose in de weg staan, waarbij CT de gouden standaard is voor het uitsluiten van dislocatie. Indien onbehandeld, kan volaire ulna dislocatie leiden tot aanzienlijke morbiditeit, met een aanzienlijke beperking van de pronatie van de onderarm.

• Stevens D. An unusual wrist injury. Bamboozler 008
• Desault P-J. Extrait d’un memoire de M. Desault, sur la Luxation de l’extrémité inférieure du radius lu dans la Séance publique de l’Académie de chirurgie , en 1777, et non imprimé. Journal de Chirurgie 1791; 1(1): 78
• Mittal R, Kulkarni R, Subsposh SY, Giannoudis PV. Isolated volar dislocation of distal radioulnar joint: how easy to miss! European journal of emergency medicine 2004; 11(2): 113-6
• Binu P, Sreekanth T, Sreekanth R. Distal radioulnar joint injuries. Indian J Orthop. 2012 Sep-Oct; 46(5): 493-504.
• Bouri F, Fuad M, Elsayed Abdolenour A. Locked volar distal radioulnar joint dislocation. Int J Surg Case Rep. 2016; 22: 12-14.
• Kumar A, Iqbal MJ. Missed Isolated Volar Dislocation of the Distal Radio-Ulnar Joint: A Case Report. The Journal of Emergency Medicine 1999; 17(5): 873-875.
• Newman KJH, Koh CT. Volaire dislocatie van de kop van de ellepijp: gescheurd driehoekig fibrocartilage aangetoond op MRI-scan. Injury 1994. 25: 259-261.
• Quah C, Counsell A, Heasley R, Kocialkowski A. Isolated Volar dislocation of the distal radio-ulna joint: A case report and review of the literature. Het Internet Tijdschrift voor Orthopedische Chirurgie 2007. 7(2).
• Schiller MG, af Ekenstam F, Kirsch PT. Volaire dislocatie van het distale radio-ulnaire gewricht. A case report. The Journal of Bone and Joint Surgery, American Volume 1991. 73: 617-619.
• Takami H, Takahashi S, Ando M. Isolated palmar dislocation of the distal radioulnar joint in a football player. Archives of Orthopaedics and Trauma Surgery 2000. 120: 598-600.