DISKUSE

Většinu pacientů tvoří mladí muži a nejčastějším mechanismem úrazu byla autonehoda. V této studii měly obě skupiny, zhojené i zemřelé, podobnou epidemiologii ve shodě s literaturou, většinou mladí dospělí muži 37 . Tento výsledek zjistili také v Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre Espino a kol. 8v Porto Alegre a v Santa Catarině Kruel a kol. 9, hodnotili případy břišního traumatu podstoupeného laparotomii. Je známo, že věk nad 55 let je u traumatu 1011 horší prognostickou proměnnou, ale v naší studii to nebylo zjištěno. Nejčastějším mechanismem úrazu byly automobilové a motocyklové nehody, které však nesouvisely s mortalitou. Farrath a kol. poukázali na vyšší výskyt abdominálních lézí u obětí autonehody, zatímco u obětí pádu ze stejné úrovně byl výskyt nižší4. My jsme pozorovali negativní souvislost mezi přímým poraněním břicha, jako je agrese a pád, a úmrtím. Jedná se o nízkoenergetické mechanismy poranění, tedy s menším počtem extraabdominálních souvisejících lézí, které poskytují nižší závažnost z celkového pohledu pacienta.

V této studii měli pacienti, kteří nepřežili, kratší dobu hospitalizace než pacienti, kteří byli propuštěni z nemocnice. Pacienti, kteří podstoupili explorativní laparotomii po tupém poranění břicha, umírají dříve, protože jejich kritické poranění odráží kratší dobu hospitalizace.

Při posuzování pacientů s podezřením na poranění břicha je nejčastějším klinickým obrazem přítomnost hemoragického šoku bez zjevné příčiny a hlavní příčinou úmrtí je hypovolemický šok 1213. Léčba pacientů s hemodynamickou nestabilitou a zjevnými známkami břišního traumatu spočívá v okamžité chirurgické exploraci 12. Ověřili jsme, že pacienti oběti tupého poranění břicha, kteří jdou na laparotomii nestabilní, mají 2,4krát vyšší riziko úmrtí než pacienti bez oběhových změn, které jsou rizikovým faktorem mortality. Podle Gada et al. mají hemodynamicky nestabilní pacienti s poraněním břicha nebo s podezřením na poranění, které vyžadovalo břišní laparotomii, mortalitu vyšší než 56 %, zejména ti se systolickým krevním tlakem nižším než 60 mmHg11. Tito pacienti proto vyžadují rychlou a účinnou manipulaci v přednemocniční a počáteční péči, stejně jako větší pozornost v pooperačním období, protože agresivní chirurgický přístup u pacientů se známkami šoku by měl být zachován.

Pacienti s klinickými známkami nitrobřišního poranění – bolestí a známkami peritonitidy – jako indikací k operaci mají významnou korelaci s propuštěním. Obecně platí, že pacienti s poraněním dutých vnitřností bez většího krvácení. Jones a kol. prokázali, že pacienti bez bezprostřední indikace k operaci a schopní sledování pomocí sériového fyzikálního vyšetření, kteří vyžadovali intervenci po tupém poranění, vykazovali známky nebo příznaky poranění do devíti hodin, a to v naprosté většině v prvních 60 minutách po příjezdu na pohotovost14. Lze konstatovat, že pokud jsou přítomny změny ve fyzikálním vyšetření u pacienta, jsou spolehlivým vysvětlením pro intervenci a také známkou lepší prognózy pro pacienta. Nepřítomnost těchto signálů však nevylučuje nitrobřišní poranění 15.

Většina úmrtí v této studii souvisí s vícečetnými nitrobřišními poraněními, převážně s poraněním solidních orgánů, a 80 % úmrtí mělo další přidružené nitrobřišní poranění, většinou jiné poranění solidních orgánů. Tato zjištění jsou ve shodě se studií Hildebranda a kol, která hodnotila sérii 342 tupých břišních poranění při laparotomii, a všichni pacienti, kteří se vyvinuli do úmrtí, měli poranění jater nebo sleziny, i když v nejmenším stupni závažnosti16. Tupé poranění břicha s poraněním více solidních orgánů má vyšší mortalitu, větší potřebu JIP a dnů hospitalizace a zvýšenou potřebu krevních transfuzí, což je v souladu s naší studií. Přítomnost jakéhokoli poranění solidního orgánu během operace zvyšuje riziko úmrtí 4,4krát. Zlatý standard léčby poranění solidních orgánů je konzervativní a obvykle ti, kteří potřebují operaci, mají závažnější poranění, což přináší vyšší mortalitu.

Ověřili jsme, že izolované poranění dutých orgánů je faktorem dobré prognózy po tupém poranění břicha. I když je povinným postupem při podezření na poranění dutých vnitřností chirurgický zákrok, nepřítomnost dalších souběžných nitrobřišních poranění při úrazu odpovídá výrazně nižšímu riziku úmrtí. Ačkoli je u tupého poranění diagnóza a rychlé řešení pacientů s poraněním dutých vnitřností vzácné, zůstává přesvědčivé, zpoždění intervence o více než 24 hodin je spojeno s vyšší mortalitou než u pacientů s okamžitou opravou 1718 .

V tomto vzorku existuje statisticky významný rozdíl mezi izolovaným poraněním močového měchýře mezi studovanými skupinami. Žádný pacient, který zemřel, neměl izolované poranění močového měchýře. Studie poranění močového měchýře ukázala, že u těch, která vyžadovala chirurgickou opravu jiných břišních orgánů mimo močový měchýř, bylo riziko úmrtí vyšší, zejména u starších pacientů19. Doporučuje se, aby intraperitoneální poranění močového měchýře mělo okamžitou chirurgickou reparaci a extraperitoneální léze se reparují, pokud je nutná laparotomie k ošetření jiných břišních poranění. Nekomplikované extraperitoneální léze močového měchýře lze zvládnout pomocí katétru močového měchýře 20.

Extraabdominální poranění zvyšují morbiditu a mortalitu u tupých úrazů, úraz hlavy je typicky souvisejícím faktorem jako příčina mortality u pacientů s mnohočetným tupým poraněním břicha 2122. Extraabdominální poranění a jejich komplikace jsou hlavní příčinou pozdní mortality u pacientů s mnohočetným traumatem, kteří podstoupili laparotomii, jak uvádějí Hildebrand a kol. 16a Mohamed a kol. 21. Naše studie ukázala podobné výsledky, téměř všichni zemřelí měli potenciálně závažná poranění spojená se 7,3násobným rizikem úmrtí. Výsledky naší studie potvrzují zjištění v literatuře, která naznačují, že kombinace poranění břicha, hrudníku, pánve nebo hlavy je spojena se zvýšeným rizikem nepříznivého výsledku.

Skóre závažnosti poranění (ISS) vyšší než 35 bylo faktorem souvisejícím s úmrtností u tupých poranění s chirurgickou indikací podle Fernandeze a kol.23 . V naší studii jsme použili skóre závažnosti úrazu a poranění (Trauma and Injury Severity Score – TRISS) založené na ISS a revidovaném traumatologickém skóre (Revisited Trauma Score – RTS). Nízké TRISS se v naší studii rovněž ukázalo jako rizikový faktor úmrtí u chirurgických pacientů po tupém poranění břicha. Přestože se jedná o retrospektivní analýzu pravděpodobnosti přežití, umožňuje index TRISS vyhodnotit kvalitu služeb poskytovaných traumatologickými centry. Tato studie může být použita jako zdroj pro toto hodnocení u této skupiny pacientů.

Vzhledem k potřebě podpořit rychlou kontrolu krvácení a kontaminace způsobené traumatem a zajistit adekvátní resuscitaci se provádí damage control laparotomy (DCL). Cílem DCL je nejprve zachovat život jedince, poskytnout čas na intenzivní léčbu k obnovení jeho fyziologie, a tím umožnit definitivní chirurgické odstranění poranění v druhé době. Stalhschmidt a kol. zjistili, že damage control surgery je skutečně opatřením, které zvyšuje míru přežití těžce poraněných pacientů pouze v případě, že u těchto pacientů dojde ke stabilizaci fyziologických parametrů během prvních 24 hodin, pokud k ní nedojde, zůstává míra úmrtnosti vysoká24. Mezi nezávislé faktory ovlivňující přežití těchto pacientů patří např: Glasgowská škála kómatu nižší než osm a základní exces nižší než 13,9mEq/L 5. V naší studii je nutnost provedení laparotomie pro kontrolu poškození hlavním rizikovým faktorem úmrtí po tupém poranění břicha. Jedná se o těžší pacienty, u kterých byl zvolen okamžitý přístup z důvodu většího rizika poranění a plánované reoperace při zlepšení fyziologických parametrů. Mortalita zjištěná v naší studii byla 36 %, což je méně než ve studiích s podobnými vzorky mezi 38,3 a 41,9 % 1621. Tyto studie však zohledňovaly pouze pacienty s ISS větším než 18 a vylučovaly pacienty s negativní laparotomií. Cílem naší studie bylo zjistit rizikové faktory špatné a dobré prognózy pro skupinu pacientů obětí tupého poranění břicha, kteří podstoupili explorativní laparotomii. Přestože jsme měli k dispozici dobrý počet subjektů, jednalo se o malý vzorek, abychom mohli s přesností definovat všechny rizikové faktory.

Závěrem lze říci, že skupiny zhojených a zemřelých nevykazovaly žádný významný statistický rozdíl v epidemiologii a mechanismu poranění. Z této studie lze říci, že mezi rizikové faktory úmrtí na tupé poranění břicha, které vyžaduje laparotomii, patří: hemodynamická nestabilita jako indikace k laparotomii, přítomnost poranění solidních orgánů, mnohočetná nitrobřišní poranění, nutnost laparotomie s kontrolou poškození, závažné poranění spojené jako poranění hlavy, závažné poranění hrudníku, zlomeniny pánve nebo stehenní kosti a nízký traumatologický index. Mezi dobrými prognostickými faktory jsme zaznamenali tendenci k faktorům, jako je přímé poranění břicha, bolest nebo peritonitida jako indikace k operaci a nález izolovaného poranění dutých vnitřností během operace (močový měchýř nebo tenké střevo).

.