DISKUSSION

Die Mehrzahl der Patienten sind junge Männer, und ein Autounfall war der häufigste Trauma-Mechanismus. In dieser Studie wiesen beide Gruppen, die geheilten und die toten, in Übereinstimmung mit der Literatur eine ähnliche Epidemiologie auf, nämlich überwiegend junge erwachsene Männer 37. Dieses Ergebnis wurde auch im Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre von Espino et al. 8in Porto Alegre und in Santa Catarina von Kruel et al. 9 festgestellt, die Fälle von Bauchtraumata mit Laparotomie untersuchten. Es ist bekannt, dass ein Alter von über 55 Jahren eine schlechtere Prognose bei Traumata darstellt1011 , aber in unserer Studie wurde dies nicht festgestellt. Auto- und Motorradunfälle waren die häufigsten Unfallursachen, die jedoch nicht mit der Sterblichkeit in Zusammenhang standen. Farrath et al. wiesen auf eine höhere Inzidenz von abdominalen Läsionen bei Opfern von Autounfällen hin, während die Inzidenz bei Opfern von Stürzen aus gleicher Höhe niedriger war 4. Wir beobachteten einen negativen Zusammenhang zwischen direkten Bauchverletzungen, wie Aggressionen und Stürzen, und Todesfällen. Es handelt sich dabei um Verletzungsmechanismen mit geringer Energie und daher mit weniger extra-abdominalen Läsionen, die in der Gesamtbetrachtung des Patienten einen geringeren Schweregrad aufweisen.

In dieser Studie hatten Patienten, die nicht überlebten, eine geringere Krankenhausaufenthaltsdauer als Patienten, die aus dem Krankenhaus entlassen wurden. Patienten, die sich nach einem stumpfen Bauchtrauma einer explorativen Laparotomie unterziehen, sterben früher, weil sie kritisch verletzt sind, was einen kürzeren Krankenhausaufenthalt widerspiegelt.

Bei der Beurteilung von Patienten mit Verdacht auf ein Bauchtrauma ist die häufigste klinische Präsentation das Vorhandensein eines hämorrhagischen Schocks ohne erkennbare Ursache und die häufigste Todesursache ist der hypovolämische Schock.1213. Die Behandlung von Patienten mit hämodynamischer Instabilität und offensichtlichen Anzeichen eines Bauchtraumas besteht in einer sofortigen chirurgischen Exploration 12. Wir haben festgestellt, dass Patienten mit stumpfem Bauchtrauma, die sich einer Laparotomie unterziehen, ein 2,4-mal höheres Sterberisiko haben als Patienten ohne Kreislaufveränderungen, was ein Risikofaktor für die Sterblichkeit ist. Laut Gad et al. haben hämodynamisch instabile Patienten mit abdominalen Läsionen oder vermuteten Läsionen, die eine abdominale Laparotomie erfordern, eine Mortalitätsrate von über 56 %, insbesondere solche mit einem systolischen Blutdruck unter 60 mmHg 11. Diese Patienten erfordern daher eine schnelle und effiziente Behandlung in der Prähospital- und Erstversorgung sowie eine größere Aufmerksamkeit in der postoperativen Phase, da das aggressive chirurgische Vorgehen bei Patienten mit Anzeichen eines Schocks beibehalten werden sollte.

Patienten mit klinischen Anzeichen einer intraabdominalen Verletzung – Schmerzen und Anzeichen einer Peritonitis – als Indikation für eine Operation haben eine signifikante Korrelation mit der Entlassung. Im Allgemeinen handelt es sich um Patienten mit Verletzungen der Hohlorgane ohne größere Blutungen. Jones et al. haben gezeigt, dass Patienten, bei denen keine unmittelbare Operationsindikation vorlag und die mit Hilfe serieller körperlicher Untersuchungen überwacht werden konnten und die nach einem stumpfen Trauma eine Intervention benötigten, innerhalb von neun Stunden Anzeichen oder Symptome einer Verletzung aufwiesen, und zwar in der überwiegenden Mehrheit innerhalb der ersten 60 Minuten nach Ankunft in der Notaufnahme 14. Daraus lässt sich schließen, dass Veränderungen bei der körperlichen Untersuchung des Patienten, wenn sie vorhanden sind, eine zuverlässige Erklärung für ein Eingreifen darstellen und eine bessere Prognose für den Patienten bedeuten. Das Fehlen dieser Signale schließt jedoch eine intra-abdominale Verletzung nicht aus 15.

Die meisten Todesfälle in dieser Studie stehen im Zusammenhang mit multiplen intra-abdominalen Verletzungen, vorwiegend Verletzungen fester Organe, und bei 80 % der Todesfälle war eine andere intra-abdominale Verletzung assoziiert, die meisten anderen Verletzungen fester Organe. Diese Ergebnisse stimmen mit der Studie von Hildebrand et al. überein, in der eine Serie von 342 stumpfen Bauchtraumata ausgewertet wurde, die einer Laparotomie unterzogen wurden, und alle Patienten, die sich zum Tode entwickelten, hatten eine Leber- oder Milzverletzung, wenn auch in geringstem Ausmaß 16. Ein stumpfes Bauchtrauma mit mehreren soliden Organverletzungen ist mit einer höheren Sterblichkeit, einem höheren Bedarf an Intensivstation und Krankenhausaufenthalt sowie einem höheren Bedarf an Bluttransfusionen verbunden, was mit unserer Studie übereinstimmt. Das Vorhandensein einer Verletzung eines festen Organs während der Operation erhöht das Sterberisiko um das 4,4-fache. Der Goldstandard für die Behandlung von Verletzungen fester Organe ist konservativ, und in der Regel haben diejenigen, die operiert werden müssen, schwerere Verletzungen, die mit einer höheren Sterblichkeit einhergehen.

Wir haben nachgewiesen, dass eine isolierte Verletzung der hohlen Eingeweide ein Faktor für eine gute Prognose nach einem stumpfen Bauchtrauma ist. Auch wenn bei Verdacht auf eine Verletzung der hohlen Eingeweide zwingend ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist, ist das Fehlen anderer begleitender intraabdominaler Verletzungen bei einem Trauma mit einem deutlich geringeren Sterberisiko verbunden. Obwohl bei stumpfen Traumata selten, sind die Diagnose und die rasche Behandlung von Patienten mit Verletzungen der hohlen Eingeweide nach wie vor zwingend erforderlich. Eine Verzögerung der Intervention von mehr als 24 Stunden ist mit einer höheren Sterblichkeit verbunden als bei sofortiger Reparatur.1718

Es besteht ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen isolierten Blasenverletzungen zwischen den untersuchten Gruppen in dieser Stichprobe. Kein Patient, der starb, hatte eine isolierte Blasenverletzung. Eine Studie über Blasenverletzungen zeigte, dass diejenigen, die eine chirurgische Reparatur anderer Bauchorgane als der Blase erforderten, ein höheres Sterberisiko hatten, insbesondere ältere Patienten 19. Es wird empfohlen, intraperitoneale Blasenverletzungen sofort chirurgisch zu versorgen und die extraperitonealen Läsionen zu reparieren, wenn eine Laparotomie zur Behandlung anderer abdominaler Verletzungen erforderlich ist. Unkomplizierte extraperitoneale Blasenläsionen können mit einem Blasenkatheter behandelt werden.20

Extraabdominale Verletzungen erhöhen die Morbidität und Mortalität bei stumpfen Traumata, das Kopftrauma ist ein typischer Faktor für die Mortalität bei Patienten mit multiplen Traumata und stumpfem Bauchtrauma 2122. Wie Hildebrand et al. 16 und Mohamed et al. 21 berichten, sind extra-abdominale Verletzungen und deren Komplikationen die Hauptursache für die späte Sterblichkeit bei Patienten mit Multiplem Trauma, die sich einer Laparotomie unterzogen. Unsere Studie zeigte ähnliche Ergebnisse, fast alle Todesfälle hatten potenziell schwere Verletzungen, die mit einem 7,3-fachen Sterberisiko verbunden waren. Die Ergebnisse unserer Studie bestätigen Erkenntnisse aus der Literatur, wonach die Kombination von Bauch-, Thorax-, Becken- oder Kopfverletzungen mit einem erhöhten Risiko für einen ungünstigen Ausgang verbunden ist.

Trauma score Injury Severity Score (ISS) größer als 35 war ein Faktor, der mit der Sterblichkeit bei stumpfen Traumata mit chirurgischer Indikation von Fernandez et al. zusammenhing 23. In unserer Studie verwendeten wir den Trauma and Injury Severity Score (TRISS), der auf dem ISS und dem Revisited Trauma Score (RTS) basiert. Ein niedriger TRISS erwies sich auch in unserer Studie als Risikofaktor für den Tod bei chirurgischen Patienten nach stumpfem Bauchtrauma. Obwohl es sich um eine retrospektive Analyse der Überlebenswahrscheinlichkeit handelt, ermöglicht der TRISS-Index eine Bewertung der Qualität der von den Traumazentren erbrachten Leistungen. Diese Studie kann als Quelle für diese Bewertung in dieser Gruppe von Patienten verwendet werden.

In Anbetracht der Notwendigkeit, die schnelle Kontrolle von Blutungen und Kontaminationen durch Trauma zu fördern und die angemessene Reanimation zu gewährleisten, wird die Schadenskontrolle Laparotomie (DCL) durchgeführt. Ziel der DCL ist es zunächst, das Leben des Patienten zu erhalten und ihm Zeit für eine intensive Behandlung zur Wiederherstellung seiner Physiologie zu geben, um so die endgültige chirurgische Reparatur der Verletzungen in einem zweiten Schritt zu ermöglichen. Stalhschmidt et al. fanden heraus, dass die Schadensbegrenzungschirurgie in der Tat eine Maßnahme ist, die die Überlebensrate schwer verletzter Patienten nur dann erhöht, wenn sich die physiologischen Parameter dieser Patienten innerhalb der ersten 24 Stunden stabilisieren; andernfalls bleibt die Sterblichkeitsrate hoch. Zu den unabhängigen Faktoren, die das Überleben dieser Patienten beeinflussen, gehören: Glasgow-Koma-Skala unter acht und ein Basenüberschuss unter 13,9 mEq/L 5. In unserer Studie ist die Notwendigkeit einer Laparotomie zur Schadensbegrenzung ein Hauptrisikofaktor für den Tod nach stumpfem Bauchtrauma. Es handelt sich um schwerere Patienten, bei denen aufgrund des größeren Verletzungsrisikos ein sofortiger Eingriff und eine geplante Reoperation bei Verbesserung der physiologischen Parameter gewählt wurde. Die in unserer Studie festgestellte Sterblichkeit lag bei 36 % und damit niedriger als in Studien mit ähnlichen Stichproben, die zwischen 38,3 und 41,9 % lagen 1621. In diesen Studien wurden jedoch nur Patienten mit einem ISS von mehr als 18 berücksichtigt und Patienten mit negativer Laparotomie ausgeschlossen. Ziel unserer Studie war es, Risikofaktoren für eine schlechte oder gute Prognose für die Gruppe der Patienten mit stumpfem Bauchtrauma zu finden, bei denen eine explorative Laparotomie durchgeführt wurde. Obwohl wir eine große Anzahl von Probanden haben, war die Stichprobe zu klein, um alle Risikofaktoren genau zu bestimmen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Gruppen mit Heilung und Tod keinen signifikanten statistischen Unterschied in der Epidemiologie und dem Verletzungsmechanismus aufwiesen. Aus dieser Studie können wir sagen, dass zu den Risikofaktoren für den Tod bei stumpfem Bauchtrauma, die eine Laparotomie erfordern, gehören: hämodynamische Instabilität als Indikation für eine Laparotomie, Vorhandensein von Verletzungen fester Organe, multiple intraabdominale Verletzungen, Notwendigkeit einer Laparotomie zur Schadensbegrenzung, schwere Verletzungen im Zusammenhang mit einem Kopftrauma, einem schweren Thoraxtrauma, Becken- oder Femurfrakturen und ein niedriger Traumaindex. Unter den guten prognostischen Faktoren stellten wir eine Tendenz zu Faktoren wie direktem Bauchtrauma, Schmerzen oder Peritonitis als chirurgische Indikation und der Feststellung einer isolierten Verletzung von Hohlorganen während der Operation (Blase oder Dünndarm) fest.