DISCUSIÓN

La mayoría de los pacientes son varones jóvenes y el accidente automovilístico fue el mecanismo más frecuente de traumatismo. En este estudio ambos grupos, curados y muertos, tuvieron una epidemiología similar de acuerdo con la literatura, mayoritariamente varones adultos jóvenes 37. Este resultado también es encontrado en el Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre por Espino et al. 8en Porto Alegre y en Santa Catarina por Kruel et al. 9, ellos evaluaron casos de traumatismos abdominales sometidos a laparotomía. Se sabe que la edad superior a 55 años es una variable de peor pronóstico en los traumatismos 1011, pero en nuestro estudio esto no fue encontrado. Los accidentes de automóvil y de motocicleta fueron los mecanismos más frecuentes de traumatismo, pero no se relacionaron con la mortalidad. Farrath et al. señalaron una mayor incidencia de lesiones abdominales en las víctimas de accidentes de tráfico, mientras que las víctimas de caídas al mismo nivel tuvieron una menor incidencia 4. Nosotros observamos una asociación negativa entre los traumatismos abdominales directos, como las agresiones y las caídas, y las muertes. Se trata de mecanismos de lesión de baja energía, por lo tanto con menos lesiones extraabdominales relacionadas, proporcionando una menor gravedad en la visión global del paciente.

En este estudio los pacientes que no sobrevivieron han tenido un tiempo de estancia hospitalaria menor que los pacientes que fueron dados de alta. Los pacientes sometidos a laparotomías exploratorias después de un traumatismo abdominal cerrado mueren antes porque están gravemente lesionados, lo que refleja una estancia hospitalaria más corta.

En la evaluación de los pacientes con sospecha de traumatismo abdominal la presentación clínica más común es la presencia de shock hemorrágico sin causa aparente y la principal causa de muerte es el shock hipovolémico 1213. El tratamiento de los pacientes con inestabilidad hemodinámica y signos evidentes de traumatismo abdominal es la exploración quirúrgica inmediata 12. Comprobamos que los pacientes víctimas de traumatismo abdominal cerrado que van a laparotomía inestable tienen 2,4 veces más riesgo de muerte que los que no presentan alteraciones circulatorias, siendo un factor de riesgo de mortalidad. Según Gad et al. los pacientes hemodinámicamente inestables con lesiones abdominales o con sospecha de lesiones que requirieron laparotomía abdominal tienen una tasa de mortalidad superior al 56%, especialmente aquellos con presión arterial sistólica inferior a 60mmHg 11. Estos pacientes requieren, por tanto, un manejo rápido y eficaz en la atención prehospitalaria e inicial, así como una mayor atención en el postoperatorio, ya que se debe mantener el abordaje quirúrgico agresivo en pacientes con signos de shock.

Los pacientes con signos clínicos de lesión intraabdominal -dolor y signos de peritonitis- como indicación de cirugía tienen una correlación significativa con el alta. En general, los pacientes con lesiones de vísceras huecas sin hemorragias importantes. Jones et al. han demostrado que los pacientes sin indicación inmediata de cirugía y capaces de ser monitorizados con exploración física seriada, que requirieron intervención tras un traumatismo cerrado mostraron signos o síntomas de lesión en las primeras nueve horas, y la gran mayoría en los primeros 60 minutos tras la llegada a la sala de urgencias 14. Podemos concluir que, cuando están presentes, los cambios en la exploración física del paciente son explicaciones fiables para la intervención, así como una señal de mejor pronóstico para el paciente. Sin embargo, la ausencia de estas señales no excluye la existencia de una lesión intraabdominal 15.

La mayoría de las muertes en este estudio están relacionadas con múltiples lesiones intraabdominales, predominantemente lesiones de órganos sólidos, y el 80% de las muertes tenían otra lesión intraabdominal asociada, la mayoría otra lesión de órganos sólidos. Estos hallazgos concuerdan con el estudio de Hildebrand et al., que evaluó una serie de 342 traumatismos abdominales romos sometidos a laparotomía, y todos los pacientes que evolucionaron a la muerte tenían lesión hepática o esplénica, aunque en el menor grado de gravedad 16. Los traumatismos abdominales contusos con lesión múltiple de órganos sólidos tienen mayor mortalidad, mayor necesidad de UCI y días de hospitalización, y mayor necesidad de transfusiones sanguíneas, lo que coincide con nuestro estudio. La presencia de cualquier lesión de órgano sólido durante la cirugía aumenta el riesgo de muerte en 4,4 veces. El estándar de oro para el tratamiento de las lesiones de órganos sólidos es conservador y, por lo general, los que necesitan cirugía tienen lesiones más graves, que confieren una mayor mortalidad.

Verificamos que la lesión aislada de vísceras huecas es un factor de buen pronóstico tras un traumatismo abdominal cerrado. Aunque la conducta obligatoria en la sospecha de lesión de víscera hueca es la intervención quirúrgica, la ausencia de otras lesiones intraabdominales concomitantes en el traumatismo es compatible con un riesgo de mortalidad significativamente menor. Aunque es poco frecuente en el traumatismo cerrado el diagnóstico y el manejo rápido de los pacientes con lesiones de vísceras huecas sigue siendo obligatorio, un retraso de más de 24 horas en la intervención se asocia a una mayor mortalidad que aquellos con reparación inmediata 1718 .

Hay una diferencia estadísticamente significativa entre las lesiones aisladas de vejiga entre los grupos estudiados en esta muestra. Ningún paciente que falleció tenía una lesión vesical aislada. Un estudio de las lesiones vesicales mostró que las que requerían la reparación quirúrgica de otros órganos abdominales más allá de la vejiga tenían mayor riesgo de mortalidad, especialmente los pacientes de edad avanzada 19. Se recomienda que las lesiones vesicales intraperitoneales tengan una reparación quirúrgica inmediata y que las lesiones extraperitoneales se reparen si es necesaria una laparotomía para tratar otras lesiones abdominales. Las lesiones extraperitoneales no complicadas de la vejiga pueden manejarse con una sonda vesical 20.

Las lesiones extraabdominales añaden morbilidad y mortalidad en el traumatismo cerrado, el traumatismo craneoencefálico es un factor típicamente relacionado como causa de mortalidad en los pacientes con traumatismo abdominal cerrado 2122. Las lesiones extraabdominales y sus complicaciones son la principal causa de mortalidad tardía en los pacientes con traumatismos múltiples sometidos a laparotomía, como informaron Hildebrand et al. 16 y Mohamed et al. 21. Nuestro estudio mostró resultados similares, casi todos los fallecidos tenían lesiones potencialmente graves asociadas a un riesgo de muerte 7,3 veces mayor. Los resultados de nuestro estudio confirman los hallazgos de la literatura, indicando que la combinación de lesiones abdominales, torácicas, pélvicas o craneales se asocian con un mayor riesgo de resultado adverso.

La puntuación de traumatismo Injury Severity Score (ISS) mayor de 35 fue un factor relacionado con la mortalidad en los traumatismos contusos con indicación quirúrgica por Fernández et al. 23. En nuestro estudio utilizamos el Trauma and Injury Severity Score (TRISS) basado en el ISS y el Revisited Trauma Score (RTS). Un TRISS bajo también resultó ser un factor de riesgo de muerte en pacientes quirúrgicos tras un traumatismo abdominal cerrado en nuestro estudio. A pesar de ser un análisis retrospectivo de la probabilidad de supervivencia, el índice TRISS permite evaluar la calidad del servicio prestado por los centros de trauma. Este estudio puede ser utilizado como fuente para esta evaluación en este grupo de pacientes.

Ante la necesidad de promover el rápido control de la hemorragia y la contaminación causada por el trauma y asegurar la adecuada reanimación se realiza la laparotomía de control de daños (DCL). El objetivo de la DCL, en un primer momento, es preservar la vida del individuo, dando tiempo a un tratamiento intensivo para restablecer su fisiología, permitiendo así la reparación quirúrgica definitiva de las lesiones en un segundo tiempo. Stalhschmidt et al. descubrieron que la cirugía de control de daños es, efectivamente, una medida que aumenta la tasa de supervivencia de los pacientes con lesiones graves sólo si esos pacientes tienen la estabilización de sus parámetros fisiológicos dentro de las primeras 24 horas, si no se produce, las tasas de mortalidad siguen siendo altas 24. Los factores independientes que afectan a la supervivencia de estos pacientes son Escala de coma de Glasgow inferior a ocho y un exceso de base inferior a 13,9mEq/L 5. En nuestro estudio, la necesidad de laparotomía de control de daños es un importante factor de riesgo de muerte tras un traumatismo abdominal cerrado. Son pacientes más graves a los que se optó por un abordaje inmediato debido a las lesiones de mayor riesgo y una reoperación programada cuando mejoren los parámetros fisiológicos. La mortalidad encontrada en nuestro estudio fue del 36%, inferior a la de estudios con muestras similares entre el 38,3 y el 41,9% 1621. Sin embargo, estos estudios sólo consideraron a los pacientes con ISS mayor de 18 y excluyeron a los pacientes con laparotomía negativa. Nuestro estudio pretendía encontrar factores de riesgo de mal y buen pronóstico para el grupo de pacientes víctimas de traumatismos abdominales contundentes sometidos a laparotomía exploratoria. Aunque contamos con un buen número de sujetos, fue una muestra pequeña para definir con precisión todos los factores de riesgo.

En conclusión, los grupos de curados y muertos no mostraron diferencias estadísticas significativas en cuanto a la epidemiología y el mecanismo de la lesión. A partir de este estudio, podemos decir que los factores de riesgo de muerte para los traumatismos abdominales contundentes que requieren laparotomía incluyen: la inestabilidad hemodinámica como indicación de laparotomía, la presencia de lesiones de órganos sólidos, las lesiones intraabdominales múltiples, la necesidad de laparotomía de control de daños, las lesiones graves asociadas como el traumatismo craneoencefálico, el traumatismo torácico grave, las fracturas pélvicas o femorales y el bajo índice de traumatismo. Entre los factores de buen pronóstico observamos una tendencia a factores como el traumatismo abdominal directo, el dolor o la peritonitis como indicación quirúrgica y el hallazgo de lesión aislada de víscera hueca durante la cirugía (vejiga o intestino delgado).