DISCUSSION

La majorité des patients sont des hommes jeunes et l’accident d’automobiliste était le mécanisme le plus commun du traumatisme. Dans cette étude, les deux groupes, guérison et décès, avaient une épidémiologie similaire en accord avec la littérature, principalement des hommes adultes jeunes 37. Ce résultat est également trouvé à l’Hôpital de Pronto Socorro de Porto Alegre par Espino et al. 8à Porto Alegre et à Santa Catarina par Kruel et al. 9, ils ont évalué des cas de traumatisme abdominal subis par laparotomie. Il est connu que l’âge de plus de 55 ans est une variable de plus mauvais pronostic dans le traumatisme 1011, mais dans notre étude cela n’a pas été trouvé. Les accidents d’automobilistes et de motos étaient les mécanismes de traumatisme les plus courants, mais ils n’étaient pas liés à la mortalité. Farrath et al. ont mis en évidence une incidence plus élevée de lésions abdominales chez les victimes d’accidents de voiture, alors que les victimes de chutes de même niveau avaient une incidence plus faible 4. Nous avons observé une association négative entre les traumatismes abdominaux directs, tels que les agressions et les chutes, et les décès. Ce sont des mécanismes de blessure à faible énergie, donc avec moins de lésions liées extra-abdominales, fournissant une sévérité plus faible dans la vue globale du patient.

Dans cette étude, les patients qui n’ont pas survécu ont eu une durée d’hospitalisation inférieure à celle des patients qui ont quitté l’hôpital. Les patients subissant des laparotomies exploratoires après un traumatisme abdominal contondant meurent plus tôt parce qu’ils sont gravement blessés reflétant un séjour hospitalier plus court.

Dans l’évaluation des patients avec un traumatisme abdominal présumé, la présentation clinique la plus fréquente est la présence d’un choc hémorragique sans cause apparente et la principale cause de décès est le choc hypovolémique 1213. Le traitement des patients présentant une instabilité hémodynamique et des signes évidents de traumatisme abdominal est l’exploration chirurgicale immédiate 12. Nous avons vérifié que les patients victimes d’un traumatisme abdominal contondant qui vont à la laparotomie instable ont un risque de décès 2,4 fois plus élevé que ceux sans changements circulatoires, étant un facteur de risque de mortalité. Selon Gad et al. les patients hémodynamiquement instables avec des lésions abdominales ou des lésions suspectées qui ont nécessité une laparotomie abdominale ont un taux de mortalité supérieur à 56%, en particulier ceux avec une pression artérielle systolique inférieure à 60mmHg 11. Ces patients nécessitent donc une prise en charge rapide et efficace en préhospitalier et en soins initiaux, ainsi qu’une plus grande attention dans la période postopératoire, car l’approche chirurgicale agressive chez les patients présentant des signes de choc doit être maintenue.

Les patients présentant des signes cliniques de lésions intra-abdominales – douleur et signes de péritonite – comme indication de chirurgie ont une corrélation significative avec la sortie. En général, les patients présentant une lésion des viscères creux sans hémorragie majeure. Jones et al. ont démontré que les patients sans indication immédiate de chirurgie et capables d’être surveillés par des examens physiques en série, qui ont nécessité une intervention après un traumatisme contondant ont montré des signes ou des symptômes de blessure dans les neuf heures, et la grande majorité dans les 60 premières minutes après l’arrivée aux urgences 14. Nous pouvons conclure que lorsqu’ils sont présents, les changements dans l’examen physique du patient sont des explications fiables pour une intervention ainsi qu’un meilleur signe de pronostic pour le patient. L’absence de ces signaux, cependant, n’exclut pas une blessure intra-abdominale 15.

La plupart des décès dans cette étude sont liés à de multiples blessures intra-abdominales, principalement des blessures d’organes solides, et 80% des décès avaient une autre blessure intra-abdominale associée, la plupart des autres blessures d’organes solides. Ces résultats sont en accord avec l’étude de Hildebrand et al, qui a évalué une série de 342 traumatismes abdominaux contondants subissant une laparotomie, et tous les patients qui ont évolué vers la mort avaient des lésions hépatiques ou spléniques, même si c’était au plus petit degré de gravité 16. Les traumatismes abdominaux contondants avec de multiples lésions d’organes solides ont une mortalité plus élevée, un plus grand besoin de soins intensifs et de jours d’hospitalisation, et un besoin accru de transfusions sanguines, ce qui est en accord avec notre étude. La présence de toute lésion d’organe solide pendant l’intervention chirurgicale multiplie le risque de décès par 4,4. La norme d’or pour le traitement des lésions d’organes solides est conservatrice et généralement ceux qui ont besoin d’une intervention chirurgicale ont des blessures plus graves, ce qui confère une mortalité plus élevée.

Nous avons vérifié que la blessure isolée des viscères creux est un facteur de bon pronostic après un traumatisme abdominal contondant. Même si la conduite obligatoire en cas de suspicion de lésion des viscères creux est l’intervention chirurgicale, l’absence d’autres lésions intra-abdominales concomitantes dans les traumatismes est compatible avec un risque de mortalité significativement plus faible. Bien que rares dans les traumatismes contondants, le diagnostic et la prise en charge rapide des patients présentant des lésions des viscères creux restent impératifs, un retard de plus de 24 heures dans l’intervention est associé à une mortalité plus élevée que celle des patients ayant subi une réparation immédiate 1718 .

Il existe une différence statistiquement significative entre les lésions isolées de la vessie parmi les groupes étudiés dans cet échantillon. Aucun patient décédé n’avait de lésion isolée de la vessie. Une étude sur les blessures de la vessie a montré que celles qui nécessitaient une réparation chirurgicale d’autres organes abdominaux que la vessie présentaient un risque de mortalité plus élevé, en particulier chez les patients âgés 19. Il est recommandé que les lésions vésicales intrapéritonéales fassent l’objet d’une réparation chirurgicale immédiate et que les lésions extrapéritonéales soient réparées si une laparotomie est nécessaire pour traiter d’autres lésions abdominales. Les lésions extrapéritonéales de la vessie non compliquées peuvent être gérées avec un cathéter vésical 20.

Les blessures extra-abdominales ajoutent de la morbidité et de la mortalité dans les traumatismes contondants, le traumatisme crânien est un facteur typiquement lié comme cause de mortalité chez les patients polytraumatisés avec un traumatisme abdominal contondant 2122. Les blessures extra-abdominales et leurs complications sont la principale cause de mortalité tardive chez les patients victimes de traumatismes multiples qui ont subi une laparotomie, comme l’ont rapporté Hildebrand et al. 16et Mohamed et al. 21. Notre étude a montré des résultats similaires, presque tous les décès avaient des blessures potentiellement graves associées à un risque de décès 7,3 fois plus élevé. Les résultats de notre étude confirment les conclusions de la littérature, indiquant que la combinaison de blessures abdominales, thoraciques, pelviennes ou à la tête est associée à un risque accru d’issue défavorable.

Trauma score Injury Severity Score (ISS) supérieur à 35 était un facteur lié à la mortalité dans les traumatismes contondants avec indication chirurgicale par Fernandez et al. 23. Dans notre étude, nous avons utilisé le Trauma and Injury Severity Score (TRISS) basé sur l’ISS et le Revisited Trauma Score (RTS). Un TRISS bas s’est également avéré être un facteur de risque de décès chez les patients chirurgicaux après un traumatisme abdominal contondant dans notre étude. Bien qu’il s’agisse d’une analyse rétrospective de la probabilité de survie, l’indice TRISS permet d’évaluer la qualité du service fourni par les centres de traumatologie. Cette étude peut être utilisée comme source pour cette évaluation dans ce groupe de patients.

En face de la nécessité de promouvoir le contrôle rapide de l’hémorragie et de la contamination causée par le traumatisme et d’assurer la réanimation adéquate est effectuée laparotomie de contrôle des dommages (DCL). Le but de la DCL, dans un premier temps, est de préserver la vie de l’individu, en lui laissant le temps d’un traitement intensif pour restaurer sa physiologie, permettant ainsi la réparation chirurgicale définitive des blessures dans un second temps. Stalhschmidt et al. ont constaté que la chirurgie de contrôle des dommages est effectivement une mesure qui augmente le taux de survie des patients gravement blessés seulement si ces patients ont une stabilisation de leurs paramètres physiologiques dans les premières 24 heures, si cela ne se produit pas, les taux de mortalité restent élevés 24. Les facteurs indépendants qui affectent la survie de ces patients sont les suivants : Une échelle de coma de Glasgow inférieure à huit et un excès de base inférieur à 13,9mEq/L 5. Dans notre étude, la nécessité d’une laparotomie de contrôle des dommages est un facteur de risque majeur de décès après un traumatisme abdominal contondant. Il s’agit de patients plus sévères qui ont été choisis pour une approche immédiate en raison du risque plus élevé de blessures et une réopération programmée lorsque l’amélioration des paramètres physiologiques. La mortalité trouvée dans notre étude était de 36%, plus faible que dans les études avec des échantillons similaires entre 38,3 et 41,9% 1621. Ces études n’ont toutefois pris en compte que les patients dont l’ISS était supérieur à 18 et ont exclu les patients ayant subi une laparotomie négative. Notre étude visait à trouver les facteurs de risque de mauvais et de bon pronostic pour le groupe de patients victimes d’un traumatisme abdominal contondant ayant subi une laparotomie exploratoire. Bien que nous ayons un bon nombre de sujets, il s’agissait d’un petit échantillon pour définir avec précision tous les facteurs de risque.

En conclusion, les groupes de guérison et de décès n’ont montré aucune différence statistique significative dans l’épidémiologie et le mécanisme de la blessure. D’après cette étude, nous pouvons dire que les facteurs de risque de décès des traumatismes abdominaux contondants qui nécessitent une laparotomie comprennent : l’instabilité hémodynamique comme indication de la laparotomie, la présence de lésions d’organes solides, de multiples blessures intra-abdominales, la nécessité d’une laparotomie de contrôle des dommages, des blessures graves associées à un traumatisme crânien, un traumatisme thoracique grave, des fractures pelviennes ou fémorales et un faible indice de traumatisme. Parmi les facteurs de bon pronostic, nous avons remarqué une tendance à des facteurs tels que le traumatisme abdominal direct, la douleur ou la péritonite comme indication chirurgicale et la découverte d’une lésion isolée des viscères creux pendant la chirurgie (vessie ou intestin grêle).