DISCUSSION

De fleste af patienterne er unge mænd, og bilulykker var den mest almindelige traumemekanisme. I denne undersøgelse havde begge grupper, helede og døde, en lignende epidemiologi i overensstemmelse med litteraturen, hovedsagelig unge voksne mænd 37. Dette resultat er også fundet på Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre af Espino et al. 8i Porto Alegre og i Santa Catarina af Kruel et al. 9, de evaluerede tilfælde af abdominalt traume, der blev underkastet laparotomi. Det er kendt, at alder over 55 år er en dårligere prognostisk variabel ved traumer 1011, men i vores undersøgelse blev dette ikke fundet. Bilist- og motorcykelulykker var de mest almindelige traumemekanismer, men de var ikke relateret til dødeligheden. Farrath et al. påpegede en højere forekomst af abdominale læsioner hos ofre for bilulykker, mens ofre for fald på samme niveau havde en lavere forekomst 4. Vi observerede en negativ sammenhæng mellem direkte abdominalt traume, som f.eks. aggression og fald, og dødsfald. Disse er lav-energimekanismer af skade, derfor med færre ekstra-abdominal relaterede læsioner, hvilket giver lavere alvorlighed i det samlede billede af patienten.

I denne undersøgelse havde patienter, der ikke overlevede, en kortere hospitalsopholdstid end patienter, der blev udskrevet fra hospitalet. Patienter, der har gennemgået eksplorative laparotomier efter stump abdominalt traume, dør tidligere, fordi de er kritisk skadet, hvilket afspejler kortere hospitalsophold.

I vurderingen af patienter med mistanke om abdominalt traume er den mest almindelige kliniske præsentation tilstedeværelsen af hæmoragisk chok uden åbenlys årsag, og den førende dødsårsag er hypovolæmisk chok 1213. Behandlingen af patienter med hæmodynamisk ustabilitet og tydelige tegn på abdominalt traume er øjeblikkelig kirurgisk udforskning 12. Vi verificerede, at patienter ofre for stumpe abdominale traumer, der går til laparotomi ustabilt, har 2,4 gange højere risiko for død end patienter uden cirkulatoriske ændringer, hvilket er en risikofaktor for dødelighed. Ifølge Gad et al. har hæmodynamisk ustabile patienter med abdominale læsioner eller mistanke om læsioner, der krævede abdominal laparotomi, en dødelighed på over 56 %, især dem med et systolisk blodtryk under 60 mmHg 11. Disse patienter kræver derfor hurtig og effektiv håndtering i den præhospitale og indledende pleje samt større opmærksomhed i den postoperative periode, da den aggressive kirurgiske tilgang hos patienter med tegn på chok bør opretholdes.

Patienter med kliniske tegn på intraabdominale skader – smerter og tegn på peritonitis – som indikation for kirurgi har en signifikant korrelation med udskrivelse. Generelt er patienter med hule viscera skade uden større blødning. Jones et al. har påvist, at patienter uden umiddelbar indikation for kirurgi og i stand til overvågning med seriel fysisk undersøgelse, der krævede indgreb efter stumpt traume, viste tegn eller symptomer på skade inden for ni timer, og langt de fleste inden for de første 60 minutter efter ankomst til skadestuen 14. Vi kan konkludere, at når de er til stede, er ændringer i den fysiske undersøgelse af patienten en pålidelig forklaring på intervention samt et bedre prognosetegn for patienten. Fraværet af disse signaler udelukker dog ikke intraabdominal skade 15.

De fleste dødsfald i denne undersøgelse er relateret til flere intraabdominale skader, overvejende skader på solide organer, og 80 % af dødsfaldene havde en anden intraabdominal skade tilknyttet, de fleste andre skader på solide organer. Disse resultater er i overensstemmelse med undersøgelsen af Hildebrand et al., som evaluerede en serie på 342 stumpe abdominale traumer, der blev laparotomeret, og alle patienter, der udviklede sig til døden, havde lever- eller miltskader, selv om de var i den mindste sværhedsgrad 16. Blunt abdominalt traume med multiple solide organskader har højere dødelighed, større behov for intensivafdeling og flere indlæggelsesdage og øget behov for blodtransfusioner, hvilket er i overensstemmelse med vores undersøgelse. Tilstedeværelsen af en hvilken som helst skade på et fast organ under operationen øger risikoen for død med 4,4 gange. Guldstandarden for behandling af skade på solide organer er konservativ, og normalt har de, der har behov for operation, mere alvorlige skader, hvilket giver højere dødelighed.

Vi verificerede, at isoleret skade på hule indvolde er en faktor for god prognose efter stumpe abdominale traumer. Selv om den obligatoriske adfærd ved mistanke om skade på hule indvolde er kirurgisk indgreb, er fraværet af andre samtidige intraabdominale skader i forbindelse med traumer i overensstemmelse med en signifikant lavere risiko for dødelighed. Selv om det er sjældent i stumpe traumer, er diagnosen og hurtig behandling af patienter med hule indvolde skader fortsat tvingende, er en forsinkelse på mere end 24 timers intervention forbundet med højere dødelighed end dem med øjeblikkelig reparation 1718 .

Der er en statistisk signifikant forskel mellem blære isoleret skade blandt de grupper, der er undersøgt i denne prøve. Ingen af de patienter, der døde, havde isoleret blæreskade. En undersøgelse af blæreskader viste, at de, der krævede kirurgisk reparation af andre abdominale organer ud over blæren, havde en højere risiko for dødelighed, især ældre patienter 19. Det anbefales, at intraperitoneale blærelæsioner straks bliver kirurgisk repareret, og at de ekstraperitoneale læsioner bliver repareret, hvis en laparotomi er nødvendig for at behandle andre abdominale læsioner. Ukomplicerede ekstraperitoneale blærelæsioner kan håndteres med blærekateter 20.

Extraabdominale skader øger morbiditeten og mortaliteten ved stumpe traumer, hovedtraumer er en typisk relateret faktor som årsag til mortalitet hos patienter med multiple traumer med stumpe abdominale traumer 2122. Ekstra-abdominale skader og deres komplikationer er den vigtigste årsag til sen mortalitet hos patienter med multiple traumer, der har gennemgået laparotomi, som rapporteret af Hildebrand et al. 16 og Mohamed et al. 21. Vores undersøgelse viste lignende resultater, næsten alle dødsfald havde potentielt alvorlige skader, der var forbundet med 7,3 gange større risiko for død. Resultaterne af vores undersøgelse bekræfter fund i litteraturen, der viser, at kombinationen af abdominale, thorakale, bækken- eller hovedskader er forbundet med øget risiko for et ugunstigt udfald.

Traumescore Injury Severity Score (ISS) større end 35 var en faktor relateret til dødelighed i stumpe traumer med kirurgisk indikation af Fernandez et al. 23. I vores undersøgelse anvendte vi Trauma and Injury Severity Score (TRISS) baseret på ISS og Revisited Trauma Score (RTS). Lav TRISS viste sig også i vores undersøgelse at være en risikofaktor for død hos kirurgiske patienter efter stumpe abdominale traumer. Selv om TRISS-indekset er en retrospektiv analyse af sandsynligheden for overlevelse, giver det mulighed for at evaluere kvaliteten af den service, som traumecentrene yder, selv om det er en retrospektiv analyse. Denne undersøgelse kan bruges som kilde til denne vurdering i denne gruppe af patienter.

I lyset af behovet for at fremme hurtig kontrol af blødning og kontaminering forårsaget af traume og for at sikre den tilstrækkelige genoplivning udføres damage control laparotomi (DCL). Formålet med DCL er i første omgang at bevare individets liv, hvilket giver tid til intensiv behandling for at genoprette deres fysiologi, hvilket gør det muligt at foretage den endelige kirurgiske reparation af skaderne i anden omgang. Stalhschmidt et al. fandt, at damage control surgery faktisk er en foranstaltning, der kun øger overlevelsesraten for svært tilskadekomne patienter, hvis disse patienter har stabilisering af deres fysiologiske parametre inden for de første 24 timer, hvis det ikke sker, forbliver dødeligheden høj 24. Uafhængige faktorer, der påvirker disse patienters overlevelse, omfatter bl.a: Glasgow coma skala lavere end otte og en base excess lavere end 13,9mEq/L 5. I vores undersøgelse er behovet for laparotomi til skadeskontrol en væsentlig risikofaktor for død efter stumpe abdominaltraumer. Det er mere alvorlige patienter, som det blev valgt til en øjeblikkelig tilgang på grund af større risiko for skader og en planlagt reoperation, når forbedring af fysiologiske parametre. Mortaliteten fundet i vores undersøgelse var 36 %, lavere end i undersøgelser med lignende prøver mellem 38,3 og 41,9 % 1621. Disse undersøgelser tog dog kun hensyn til patienter med ISS større end 18 og udelukkede patienter med negativ laparotomi. Vores undersøgelse havde til formål at finde risikofaktorer for dårlig og god prognose for gruppen af patienter, der er ofre for stumpe abdominale traumer, og som er blevet underkastet eksplorativ laparotomi. Selv om vi har et godt antal emner, var det en lille prøve for at definere alle risikofaktorer med præcision.

Sammenfattende viste grupperne af helede og døde ingen signifikant statistisk forskel i epidemiologi og mekanisme af skade. Ud fra denne undersøgelse kan vi sige, at risikofaktorer for død ved stumpe abdominale traumer, der kræver laparotomi, omfatter: hæmodynamisk ustabilitet som indikation for laparotomi, tilstedeværelse af skade på solide organer, flere intraabdominale skader, nødvendighed af skadekontrollaparotomi, alvorlig skade forbundet som hovedtraume, alvorligt brysttraume, alvorligt brysttraume, bækken- eller femurfrakturer og lavt traumeindeks. Blandt de gode prognostiske faktorer bemærkede vi en tendens til faktorer som direkte abdominalt traume, smerter eller peritonitis som kirurgisk indikation og fund af isolerede hule viscera-skader under operationen (blære eller tyndtarm).