DISZKURZUS

A betegek többsége fiatal férfi, és az autós baleset volt a leggyakoribb trauma mechanizmusa. Ebben a vizsgálatban mindkét csoport, a gyógyult és a halálesetek csoportja az irodalommal összhangban hasonló epidemiológiával rendelkezett, többnyire fiatal felnőtt férfiak37. Ezt az eredményt találta a Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre Espino és munkatársai is8 Porto Alegre-ben és Santa Catarina-ban Kruel és munkatársai9 , ők a laparotómián átesett hasi traumás eseteket értékelték. Ismert, hogy az 55 év feletti életkor rosszabb prognosztikai változó a traumában 1011, de a mi vizsgálatunkban ezt nem találtuk. Az autós és motoros balesetek voltak a leggyakoribb traumamechanizmusok, de ezek nem álltak összefüggésben a halálozással. Farrath és munkatársai rámutattak a hasi sérülések magasabb előfordulási gyakoriságára az autóbaleset áldozatainál, míg az azonos szintű esés áldozatainál alacsonyabb volt az előfordulási gyakoriság4. Mi negatív összefüggést figyeltünk meg a közvetlen hasi trauma, mint például az agresszió és az esés, és a halálozás között. Ezek alacsony energiájú sérülési mechanizmusok, ezért kevesebb extraabdominális vonatkozású elváltozással, a beteg összképét tekintve alacsonyabb súlyosságot biztosítva.

A vizsgálatban a nem túlélő betegek kórházi tartózkodási ideje alacsonyabb volt, mint azoké, akiket kiengedtek a kórházból. A tompa hasi trauma után feltáró laparotómián átesett betegek hamarabb halnak meg, mert kritikusan sérültek, ami rövidebb kórházi tartózkodást tükröz.

A hasi trauma gyanúja esetén a leggyakoribb klinikai megjelenés a nyilvánvaló ok nélküli vérzéses sokk jelenléte, és a vezető halálok a hipovolémiás sokk 1213. A hemodinamikai instabilitással és a hasi trauma nyilvánvaló jeleivel rendelkező betegek kezelése az azonnali sebészi feltárás 12. Igazoltuk, hogy a tompa hasi trauma áldozatául esett betegeknél, akik instabil laparotómiára mennek, 2,4-szer nagyobb a halálozás kockázata, mint a keringésváltozás nélküli betegeknél, ami a halálozás kockázati tényezője. Gad és munkatársai szerint a hemodinamikailag instabil, hasi sérüléssel vagy annak gyanújával hasi laparotómiát igénylő betegek halálozási aránya meghaladja az 56%-ot, különösen a 60 mmHg alatti szisztolés vérnyomással rendelkezőké 11 . Ezek a betegek ezért gyors és hatékony kezelést igényelnek a prehospitális és az első ellátás során, valamint nagyobb figyelmet a posztoperatív időszakban, mivel a sokk tüneteit mutató betegeknél fenn kell tartani az agresszív sebészeti megközelítést.

A műtét indikációjaként az intraabdominális sérülés klinikai tüneteit – fájdalom és peritonitis jelei – mutató betegeknél jelentős korreláció van az elbocsátással. Általában az üreges zsigeri sérüléssel rendelkező betegek nagyobb vérzés nélkül. Jones és munkatársai kimutatták, hogy a tompa traumát követően beavatkozásra szoruló, a műtét azonnali indikációja nélküli, sorozatos fizikális vizsgálattal monitorozható betegek kilenc órán belül a sérülés jeleit vagy tüneteit mutatták, és túlnyomó többségük a sürgősségi osztályra érkezést követő első 60 percben14. Megállapíthatjuk, hogy a betegnél a fizikális vizsgálatban bekövetkező változások jelenlétük esetén megbízható magyarázatot adnak a beavatkozásra, valamint jobb prognózist jeleznek a beteg számára. E jelek hiánya azonban nem zárja ki az intraabdominális sérülést 15.

A vizsgálatban szereplő halálesetek többsége több intraabdominális sérüléshez, túlnyomórészt szilárd szervi sérüléshez kapcsolódik, és a halálesetek 80%-ához egy másik intraabdominális sérülés is társult, legtöbbször egyéb szilárd szervi sérülés. Ezek az eredmények összhangban vannak Hildebrand és munkatársai tanulmányával, amely 342 laparotomián átesett tompa hasi trauma sorozatát értékelte, és a halálba fejlődött betegek mindegyikének máj- vagy lépsérülése volt, még ha a legkisebb súlyossági fokban is16. A többszörös szilárd szervi sérüléssel járó tompa hasi trauma magasabb mortalitással, nagyobb intenzív osztályos ellátási szükséglettel és kórházi tartózkodási napokkal, valamint fokozott vérátömlesztési szükséglettel jár, ami összhangban van a mi vizsgálatunkkal. Bármilyen szilárd szervi sérülés jelenléte a műtét során 4,4-szeresére növeli a halálozás kockázatát. A szilárd szervsérülések kezelésének arany standardja a konzervatív kezelés, és általában a műtétre szorulók súlyosabb sérülésekkel rendelkeznek, ami magasabb mortalitást eredményez.

Egyértelműen igazoltuk, hogy az izolált üreges zsigeri sérülés a jó prognózis tényezője a tompa hasi trauma után. Még akkor is, ha üreges zsigeri sérülés gyanúja esetén a kötelező magatartás a sebészeti beavatkozás, az egyéb egyidejű intraabdominális sérülések hiánya trauma esetén összhangban van a jelentősen alacsonyabb halálozási kockázattal. Bár a tompa traumában ritka az üreges zsigeri sérülésekkel járó betegek diagnózisa és gyors kezelése továbbra is kényszerítő erejű, a 24 órát meghaladó késedelmes beavatkozás magasabb mortalitással jár, mint az azonnali helyreállítással 1718 .

A mintában vizsgált csoportok között statisztikailag szignifikáns különbség van a hólyagos izolált sérülés között. Egyetlen elhunyt betegnek sem volt izolált hólyagsérülése. A hólyagsérülések vizsgálatából kiderült, hogy azoknál, akiknél a hólyagon kívül más hasi szervek műtéti helyreállítására is szükség volt, nagyobb volt a halálozási kockázat, különösen az idősebb betegeknél 19 . Javasolt az intraperitoneális hólyagsérülés azonnali sebészi helyreállítása, és az extraperitoneális sérülések helyreállítása, ha laparotomia szükséges más hasi sérülések ellátására. A nem komplikált extraperitoneális hólyagelváltozások hólyagkatéterrel kezelhetők 20.

A tompa traumában a hasüregen kívüli sérülések növelik a morbiditást és a mortalitást, a tompa hasi traumával járó többszörös traumás betegeknél a halálozás okaként a fejsérülés tipikusan összefüggő tényező 2122. Az extraabdominális sérülések és szövődményeik a késői mortalitás vezető okai a laparotomián átesett többszörös traumás betegeknél, amint arról Hildebrand és munkatársai 16 és Mohamed és munkatársai 21 beszámoltak. Vizsgálatunk hasonló eredményeket mutatott, szinte minden halálesetben potenciálisan súlyos sérülések voltak, amelyekhez 7,3-szoros halálozási kockázat társult. Vizsgálatunk eredményei megerősítik a szakirodalomban található megállapításokat, amelyek szerint a hasi, mellkasi, kismedencei vagy fejsérülések kombinációja a kedvezőtlen kimenetel fokozott kockázatával jár.

A 35-nél nagyobb Injury Severity Score (ISS) trauma pontszám a halálozással összefüggő tényező volt a Fernandez és munkatársai 23 által műtéti indikációjú tompa traumák esetében. Vizsgálatunkban az ISS-en és a Revizited Trauma Score-on (RTS) alapuló Trauma and Injury Severity Score-t (TRISS) használtuk. Az alacsony TRISS a mi vizsgálatunkban is a halálozás kockázati tényezőjének bizonyult a tompa hasi traumát követő sebészeti betegeknél. Annak ellenére, hogy a TRISS-index a túlélés valószínűségének retrospektív elemzése, lehetővé teszi a traumaközpontok által nyújtott szolgáltatás minőségének értékelését. Ez a tanulmány forrásként használható ehhez az értékeléshez ebben a betegcsoportban.

A trauma által okozott vérzés és kontamináció gyors kontrolljának elősegítése és a megfelelő újraélesztés biztosítása érdekében a sérüléskontroll laparotómiát (DCL) végzik. A DCL célja először is az egyén életének megőrzése, időt hagyva az intenzív kezelésre a fiziológia helyreállítása érdekében, lehetővé téve ezzel a sérülések végleges sebészeti helyreállítását egy második alkalommal. Stalhschmidt és munkatársai megállapították, hogy a sérüléskontroll műtét valóban olyan intézkedés, amely csak akkor növeli a súlyosan sérült betegek túlélési arányát, ha ezeknél a betegeknél az első 24 órán belül stabilizálódnak a fiziológiai paraméterek, ha ez nem következik be, a halálozási arány továbbra is magas marad24. Az ilyen betegek túlélését befolyásoló független tényezők közé tartoznak: Nyolcnál alacsonyabb Glasgow-i kóma-skála és 13,9mEq/L-nél alacsonyabb bázisfelesleg 5. Vizsgálatunkban a tompa hasi traumát követő halálozás egyik fő kockázati tényezője a sérülést ellenőrző laparotómia szükségessége. Ezek súlyosabb betegek, akiket az azonnali megközelítést választották a nagyobb kockázati sérülések és a fiziológiai paraméterek javulásakor tervezett újbóli műtét miatt. A vizsgálatunkban talált mortalitás 36% volt, alacsonyabb, mint a hasonló mintákkal végzett vizsgálatokban 38,3 és 41,9% között 1621. Ezek a tanulmányok azonban csak a 18-nál nagyobb ISS-sel rendelkező betegeket vették figyelembe, és kizárták a negatív laparotómiás betegeket. Vizsgálatunk célja a rossz és a jó prognózis kockázati tényezőinek feltárása volt a tompa hasi trauma áldozatául esett, feltáró laparotómián átesett betegek csoportjában. Bár jó számú alanyról van szó, a minta kicsi volt ahhoz, hogy minden rizikófaktort pontosan meghatározzunk.

Végeredményben a gyógyult és a halálos betegek csoportjai nem mutattak szignifikáns statisztikai különbséget az epidemiológia és a sérülés mechanizmusa tekintetében. E tanulmány alapján elmondható, hogy a laparotómiát igénylő tompa hasi trauma esetén a halálozás kockázati tényezői a következők: hemodinamikai instabilitás mint a laparotómia indikációja, szilárd szervi sérülés jelenléte, többszörös intraabdominális sérülés, a kárelhárító laparotómia szükségessége, fejsérülésként társuló súlyos sérülés, súlyos mellkasi trauma, medence- vagy combcsonttörés és alacsony traumaindex. A jó prognosztikai tényezők között olyan tényezőkre való hajlamot észleltünk, mint a közvetlen hasi trauma, fájdalom vagy peritonitis mint műtéti indikáció és a műtét során izolált üreges zsigeri sérülés (hólyag vagy vékonybél) megállapítása.