DISCUSSIE

De meerderheid van de patiënten zijn jonge mannen en een ongeval met een automobilist was het meest voorkomende mechanisme van trauma. In deze studie hadden beide groepen, genezen en overleden, een soortgelijke epidemiologie in overeenstemming met de literatuur, meestal jonge volwassen mannen 37. Dit resultaat wordt ook gevonden in het Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre door Espino et al. 8 in Porto Alegre en in Santa Catarina door Kruel et al. 9, zij evalueerden gevallen van abdominaal trauma dat laparotomie onderging. Het is bekend dat leeftijd boven de 55 jaar een slechtere prognostische variabele is bij trauma 1011, maar in onze studie werd dit niet gevonden. Automobilisten- en motorfietsongevallen waren de meest voorkomende traumamechanismen, maar deze waren niet gerelateerd aan de mortaliteit. Farrath et al. wezen op een hogere incidentie van abdominale letsels bij slachtoffers van auto-ongelukken, terwijl slachtoffers van een val van hetzelfde niveau een lagere incidentie hadden 4. Wij constateerden een negatief verband tussen direct abdominaal trauma, zoals agressie en vallen, en sterfte. Dit zijn lage energie letselmechanismen, dus met minder extra-abdominale gerelateerde letsels, wat een lagere ernst oplevert in het totaalbeeld van de patiënt.

In deze studie hebben patiënten die niet overleefden een lagere verblijfsduur in het ziekenhuis gehad dan patiënten die uit het ziekenhuis werden ontslagen. Patiënten die een exploratieve laparotomie ondergingen na een stomp buiktrauma sterven eerder omdat ze kritisch gewond zijn, wat een kortere ziekenhuisopname weerspiegelt.

Bij de beoordeling van patiënten met vermoedelijk buiktrauma is de meest voorkomende klinische presentatie de aanwezigheid van hemorragische shock zonder duidelijke oorzaak en de belangrijkste doodsoorzaak is de hypovolemische shock 1213. De behandeling voor patiënten met hemodynamische instabiliteit en duidelijke tekenen van abdominaal trauma is onmiddellijke chirurgische exploratie 12. Wij hebben vastgesteld dat patiënten die het slachtoffer zijn van een stomp buiktrauma en die onstabiel naar de laparotomie gaan, een 2,4 maal hoger risico op overlijden hebben dan patiënten zonder veranderingen in de bloedsomloop, hetgeen een risicofactor voor mortaliteit is. Volgens Gad et al. hebben hemodynamisch instabiele patiënten met abdominale laesies of vermoedelijke laesies die abdominale laparotomie vereisten een mortaliteitspercentage hoger dan 56%, vooral die met een systolische bloeddruk lager dan 60mmHg 11. Deze patiënten vereisen daarom een snelle en efficiënte behandeling in de prehospitale en initiële zorg, evenals meer aandacht in de postoperatieve periode, aangezien de agressieve chirurgische aanpak bij patiënten met tekenen van shock moet worden gehandhaafd.

Patiënten met klinische tekenen van intra-abdominaal letsel – pijn en tekenen van peritonitis – als indicatie voor chirurgie hebben een significante correlatie met ontslag. In het algemeen patiënten met letsel aan de holle ingewanden zonder grote bloedingen. Jones et al. hebben aangetoond dat patiënten die geen onmiddellijke indicatie voor een operatie hadden en die met serieel lichamelijk onderzoek konden worden gecontroleerd, en die na een stomp trauma moesten worden ingegrepen, binnen negen uur tekenen of symptomen van letsel vertoonden, en de overgrote meerderheid in de eerste 60 minuten na aankomst op de spoedeisende hulp 14. We kunnen concluderen dat, indien aanwezig, veranderingen in het lichamelijk onderzoek bij de patiënt betrouwbare verklaringen zijn voor interventie en tevens een beter prognose teken voor de patiënt. De afwezigheid van deze signalen sluit intra-abdominaal letsel echter niet uit 15.

De meeste sterfgevallen in deze studie zijn gerelateerd aan meervoudig intra-abdominaal letsel, overwegend letsel aan vaste organen, en 80% van de sterfgevallen had een ander intra-abdominaal letsel geassocieerd, meestal ander letsel aan vaste organen. Deze bevindingen komen overeen met de studie van Hildebrand e.a., die een serie van 342 stompe buiktrauma’s evalueerden die laparotomie ondergingen, en alle patiënten die tot de dood waren geëvolueerd hadden letsel aan de lever of de milt, zelfs in de kleinste graad van ernst 16. Stomp abdominaal trauma met meervoudig letsel aan vaste organen heeft een hogere mortaliteit, een grotere behoefte aan ICU en dagen van ziekenhuisopname, en een grotere behoefte aan bloedtransfusies, hetgeen overeenkomt met onze studie. De aanwezigheid van enig letsel aan vaste organen tijdens de operatie verhoogt het risico op overlijden met een factor 4,4. De gouden standaard voor de behandeling van letsel aan vaste organen is conservatief en gewoonlijk hebben degenen die geopereerd moeten worden ernstiger letsels, die een hogere mortaliteit met zich meebrengen.

Wij hebben geverifieerd dat geïsoleerd hol viscera letsel een factor van goede prognose is na een stomp abdominaal trauma. Zelfs als de verplichte handeling bij verdenking van holle viscera letsel chirurgisch ingrijpen is, is de afwezigheid van andere concomitante intra-abdominale letsels bij trauma consistent met een significant lager risico op mortaliteit. Hoewel zeldzaam bij stomp trauma blijft de diagnose en snelle behandeling van patiënten met holle ingewanden letsel dwingend, een vertraging van meer dan 24 uur interventie is geassocieerd met een hogere mortaliteit dan die met onmiddellijke reparatie 1718 .

Er is een statistisch significant verschil tussen de blaas geïsoleerd letsel tussen de onderzochte groepen in deze steekproef. Geen enkele patiënt die overleed had geïsoleerd blaasletsel. Een studie van blaasletsels toonde aan dat degenen die chirurgische reparatie van andere abdominale organen dan de blaas vereisten, een hoger risico op sterfte hadden, vooral oudere patiënten 19. Aanbevolen wordt intraperitoneaal blaasletsel onmiddellijk operatief te herstellen en de extraperitoneale laesies te herstellen indien een laparotomie nodig is om andere abdominale letsels te behandelen. Ongecompliceerde extraperitoneale blaasletsels kunnen worden behandeld met een blaaskatheter 20.

Extra-abdominale letsels voegen morbiditeit en mortaliteit toe bij stomp trauma, hoofdtrauma is een typisch gerelateerde factor als oorzaak van mortaliteit bij meervoudig traumapatiënten met een stomp abdominaal trauma 2122. Extra-abdominale verwondingen en hun complicaties zijn de belangrijkste oorzaak van late mortaliteit bij patiënten met meervoudig trauma die een laparotomie ondergingen, zoals gerapporteerd door Hildebrand et al. 16 en Mohamed et al. 21. Onze studie toonde vergelijkbare resultaten, bijna alle sterfgevallen hadden potentieel ernstige verwondingen geassocieerd met 7,3 keer het risico op overlijden. De resultaten van onze studie bevestigen bevindingen in de literatuur, die erop wijzen dat de combinatie van abdominale, thoracale, bekken- of hoofdletsels geassocieerd is met een verhoogd risico op een ongunstige uitkomst.

Trauma score Injury Severity Score (ISS) groter dan 35 was een factor gerelateerd aan mortaliteit bij stompe trauma’s met chirurgische indicatie door Fernandez et al. 23. In onze studie gebruikten wij de Trauma and Injury Severity Score (TRISS) gebaseerd op de ISS en Revisited Trauma Score (RTS). Een lage TRISS bleek ook in onze studie een risicofactor te zijn voor overlijden bij chirurgische patiënten na een stomp abdominaal trauma. Ondanks het feit dat de TRISS index een retrospectieve analyse is van de overlevingskansen, laat het toch toe om de kwaliteit van de dienstverlening van de traumacentra te evalueren. Deze studie kan worden gebruikt als bron voor deze beoordeling in deze groep van patiënten.

In het gezicht van de noodzaak om de snelle controle van bloeding en besmetting veroorzaakt door trauma te bevorderen en om de adequate reanimatie te verzekeren wordt schade controle laparotomie (DCL) uitgevoerd. Het doel van de DCL, in eerste instantie, is het leven van het individu te behouden, zodat er tijd is voor een intensieve behandeling om de fysiologie te herstellen, zodat het letsel in tweede instantie definitief chirurgisch kan worden hersteld. Stalhschmidt et al. ontdekten dat schadebeperkende chirurgie inderdaad een maatregel is die de overlevingskans van ernstig gewonde patiënten alleen verhoogt als bij die patiënten binnen de eerste 24 uur stabilisatie van hun fysiologische parameters optreedt; gebeurt dat niet, dan blijft de mortaliteit hoog 24. Onafhankelijke factoren die de overlevingskans van deze patiënten beïnvloeden zijn onder meer: Glasgow coma schaal lager dan acht en een basisoverschot lager dan 13.9mEq/L 5. In onze studie is de noodzaak van een schadebeperkende laparotomie een belangrijke risicofactor voor overlijden na een stomp buiktrauma. Het gaat om ernstiger patiënten bij wie werd gekozen voor een onmiddellijke aanpak wegens een groter risico op letsel en een geplande heroperatie bij verbetering van fysiologische parameters. Het sterftecijfer dat in onze studie werd gevonden was 36%, lager dan in studies met vergelijkbare steekproeven tussen 38,3 en 41,9% 1621. Deze studies beschouwden echter alleen patiënten met ISS groter dan 18 en excludeerden patiënten met een negatieve laparotomie. Onze studie had tot doel risicofactoren voor slechte en goede prognose te vinden voor de groep patiënten slachtoffers van een stomp buiktrauma die een exploratieve laparotomie ondergingen. Hoewel we een goed aantal proefpersonen hebben, was het een kleine steekproef om met precisie alle risicofactoren te bepalen.

In conclusie, de groepen van genezen en overlijden toonden geen significant statistisch verschil in epidemiologie en mechanisme van het letsel. Uit deze studie kunnen we zeggen dat risicofactoren voor overlijden aan stomp abdominaal trauma die laparotomie vereisen omvatten: hemodynamische instabiliteit als een indicatie voor laparotomie, aanwezigheid van letsel aan vaste organen, meerdere intra-abdominale letsels, noodzaak van schadebeperkende laparotomie, ernstig letsel geassocieerd als hoofdtrauma, ernstig borsttrauma, bekken- of femurfracturen, en lage trauma-index. Onder de goede prognostische factoren zagen we een tendens naar factoren zoals direct abdominaal trauma, pijn of peritonitis als chirurgische indicatie en de vondst van geïsoleerd hol viscera letsel tijdens de operatie (blaas of dunne darm).