KESKUSTELU

Potilaista suurin osa on nuoria miehiä, ja auto-onnettomuus oli yleisin traumamekanismi. Tässä tutkimuksessa molemmilla ryhmillä, parantuneilla ja kuolleilla, oli kirjallisuuden mukaisesti samanlainen epidemiologia, enimmäkseen nuoria aikuisia miehiä 37. Tämä tulos on havaittu myös Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegren sairaalassa Espino et al. 8:ssa Porto Alegressa ja Santa Catarinassa Kruel et al. 9:ssä, he arvioivat laparotomian läpikäyneitä vatsan vammoja. Tiedetään, että yli 55 vuoden ikä on huonompi ennustemuuttuja traumoissa 1011, mutta tutkimuksessamme tätä ei havaittu. Auto- ja moottoripyöräonnettomuudet olivat yleisimmät traumamekanismit, mutta ne eivät olleet yhteydessä kuolleisuuteen. Farrath et al. huomauttivat, että vatsaontelon vammojen esiintyvyys oli suurempi auto-onnettomuuden uhreilla, kun taas saman tason putoamisen uhreilla esiintyvyys oli pienempi 4 . Havaitsimme negatiivisen yhteyden suorien vatsaontelon traumojen, kuten aggression ja kaatumisten, ja kuolemantapausten välillä. Nämä ovat matalaenergisiä vammamekanismeja, joten vatsaontelon ulkopuolisia vammoja on vähemmän, mikä antaa potilaalle kokonaisnäkemyksessä vähemmän vakavuutta.

Tässä tutkimuksessa potilailla, jotka eivät selvinneet hengissä, oli lyhyempi sairaalassaoloaika kuin potilailla, jotka kotiutettiin sairaalasta. Potilaat, joille on tehty eksploratiivinen laparotomia tylpän vatsavamman jälkeen, kuolevat nopeammin, koska he ovat kriittisesti loukkaantuneita, mikä kuvastaa lyhyempää sairaalassaoloaikaa.

Vatsavammaepäilyn saaneiden potilaiden arvioinnissa yleisin kliininen esitys on verenvuotosokki ilman ilmeistä syytä, ja johtava kuolinsyy on hypovoleminen sokki 1213. Hoitona potilaille, joilla on hemodynaaminen epävakaus ja ilmeisiä merkkejä vatsan alueen traumasta, on välitön kirurginen tutkimus 12. Varmistimme, että tylpän vatsavamman uhreiksi joutuneilla potilailla, jotka menevät laparotomiaan epävakaasti, on 2,4 kertaa suurempi kuolemanriski kuin potilailla, joilla ei ole verenkiertomuutoksia, mikä on kuolleisuuden riskitekijä. Gad et al. mukaan hemodynaamisesti epävakaiden potilaiden, joilla on vatsavaurioita tai epäiltyjä vammoja, jotka vaativat vatsaontelon laparotomiaa, kuolleisuus on yli 56 prosenttia, erityisesti niillä, joiden systolinen verenpaine on alle 60 mmHg 11. Nämä potilaat vaativat näin ollen nopeaa ja tehokasta käsittelyä sairaalahoitoa edeltävässä hoidossa ja ensihoidossa sekä suurempaa huomiota leikkauksen jälkeisenä aikana, koska aggressiivinen kirurginen lähestymistapa potilaisiin, joilla on shokin merkkejä, olisi säilytettävä.

Potilailla, joilla on kliinisiä merkkejä vatsansisäisestä vammasta – kipua ja vatsakalvontulehduksen merkkejä – leikkausindikaationa, on merkittävä korrelaatio kotiutumisen kanssa. Yleensä potilaat, joilla on ontto sisäelinvamma ilman suurta verenvuotoa. Jones ym. ovat osoittaneet, että potilailla, joilla ei ollut välitöntä leikkausindikaatiota ja joita pystyttiin seuraamaan sarjatutkimuksella ja jotka tarvitsivat toimenpidettä tylpän vamman jälkeen, ilmeni vamman merkkejä tai oireita yhdeksän tunnin kuluessa, ja suurimmalla osalla ensimmäisten 60 minuutin aikana päivystyspoliklinikalle saapumisen jälkeen 14 . Voimme päätellä, että potilaan fyysisessä tutkimuksessa tapahtuvat muutokset ovat luotettava selitys toimenpiteelle ja potilaan paremman ennusteen merkki. Näiden merkkien puuttuminen ei kuitenkaan sulje pois vatsaontelon sisäistä vammaa 15.

Tässä tutkimuksessa suurin osa kuolemantapauksista liittyy useisiin vatsaontelon sisäisiin vammoihin, pääasiassa kiinteiden elinten vammoihin, ja 80 %:iin kuolemantapauksista liittyi jokin muu vatsaontelon sisäinen vamma, useimmiten muu kiinteiden elinten vamma. Nämä havainnot ovat sopusoinnussa Hildebrandin ym. tutkimuksen kanssa, jossa arvioitiin 342 tylpän vatsavamman sarjaa, joille tehtiin laparotomia, ja kaikilla potilailla, jotka kehittyivät kuolemaan, oli maksan tai pernan vammoja, vaikka ne olisivatkin olleet vähäisimmän vaikeusasteen vammoja 16. Tylppä vatsavamma, johon liittyy useita kiinteitä elimiä koskevia vammoja, johtaa korkeampaan kuolleisuuteen, suurempaan teho-osaston tarpeeseen ja sairaalahoitopäiviin sekä lisääntyneeseen verensiirtojen tarpeeseen, mikä on sopusoinnussa tutkimuksemme kanssa. Minkä tahansa kiinteän elimen vamman esiintyminen leikkauksen aikana lisää kuoleman riskiä 4,4-kertaiseksi. Kiinteän elimen vamman hoidon kultainen standardi on konservatiivinen, ja yleensä leikkausta tarvitsevilla on vaikeampia vammoja, jotka aiheuttavat suuremman kuolleisuuden.

Varmensimme, että eristetty onttojen sisäelinten vamma on hyvän ennusteen tekijä tylpän vatsavamman jälkeen. Vaikka onttoa viskeraalivammaa epäiltäessä pakollinen menettelytapa on kirurginen toimenpide, muiden samanaikaisten vatsaontelon sisäisten vammojen puuttuminen trauman yhteydessä on yhdenmukainen huomattavasti pienemmän kuolleisuusriskin kanssa. Vaikka harvinaista tylpissä traumoissa on onttojen sisäelinten vammoja sairastavien potilaiden diagnosointi ja nopea hoito ovat edelleen pakottavia, yli 24 tunnin viiveellä tapahtuvaan toimenpiteeseen liittyy korkeampi kuolleisuus kuin välittömään korjaukseen 1718 .

Tässä otoksessa tutkittujen ryhmien välillä on tilastollisesti merkitsevä ero virtsarakon eristetyn vamman välillä. Yhdelläkään kuolleella potilaalla ei ollut eristettyä virtsarakon vammaa. Tutkimus virtsarakon vammoista osoitti, että niillä potilailla, jotka vaativat muiden vatsaelinten kuin virtsarakon kirurgista korjausta, oli suurempi kuolleisuusriski, erityisesti iäkkäillä potilailla 19. On suositeltavaa, että vatsaontelon sisäiset virtsarakkovammat korjataan välittömästi kirurgisesti ja vatsaontelon ulkopuoliset vauriot korjataan, jos laparotomia on tarpeen muiden vatsan alueen vammojen hoitamiseksi. Komplisoitumattomia ekstraperitoneaalisia virtsarakkovaurioita voidaan hoitaa virtsarakkokatetrilla 20.

Vatsaontelon ulkopuoliset vammat lisäävät sairastuvuutta ja kuolleisuutta tylpissä traumoissa, päävamma on tyypillisesti liitännäistekijä kuolinsyynä monivammapotilailla, joilla on tylpiä vatsaontelovammoja 2122. Vatsan ulkopuoliset vammat ja niiden komplikaatiot ovat johtava myöhäiskuolleisuuden syy monivammapotilailla, joille on tehty laparotomia, kuten Hildebrand ym. 16 ja Mohamed ym. 21 ovat raportoineet. Tutkimuksemme osoitti samanlaisia tuloksia, lähes kaikissa kuolemantapauksissa oli mahdollisesti vakavia vammoja, joihin liittyi 7,3-kertainen kuoleman riski. Tutkimuksemme tulokset vahvistavat kirjallisuudessa esitetyt havainnot, joiden mukaan vatsa-, rinta-, lantio- tai päävammojen yhdistelmään liittyy suurentunut riski huonoon lopputulokseen.

Trauma-asteikko Injury Severity Score (ISS) yli 35 oli Fernandezin ym. 23 mukaan kuolleisuuteen liittyvä tekijä tylpissä traumoissa, joihin liittyy kirurginen indikaatio. Tutkimuksessamme käytimme ISS:ään ja Revisited Trauma Scoreen (RTS) perustuvaa Trauma and Injury Severity Scorea (TRISS). Matala TRISS osoittautui tutkimuksessamme myös kuoleman riskitekijäksi kirurgisilla potilailla tylpän vatsavamman jälkeen. Vaikka TRISS-indeksi on retrospektiivinen analyysi eloonjäämisen todennäköisyydestä, sen avulla voidaan arvioida traumakeskusten tarjoaman palvelun laatua. Tätä tutkimusta voidaan käyttää lähteenä tätä arviointia varten tässä potilasryhmässä.

Kun otetaan huomioon tarve edistää trauman aiheuttaman verenvuodon ja kontaminaation nopeaa hallintaa ja varmistaa riittävä elvytys suoritetaan vaurionhallinta laparotomia (DCL). DCL: n tavoitteena on aluksi säilyttää yksilön elämä, mikä antaa aikaa intensiiviselle hoidolle niiden fysiologian palauttamiseksi, mikä mahdollistaa vammojen lopullisen kirurgisen korjauksen toisella kerralla. Stalhschmidt et al. havaitsivat, että vahingonhallintakirurgia on todellakin toimenpide, joka lisää vakavasti loukkaantuneiden potilaiden eloonjäämisastetta vain, jos näiden potilaiden fysiologiset parametrit vakautuvat ensimmäisten 24 tunnin aikana; jos näin ei tapahdu, kuolleisuus pysyy korkeana 24. Näiden potilaiden eloonjäämiseen vaikuttavia riippumattomia tekijöitä ovat muun muassa seuraavat: Glasgow’n kooma-asteikko alle kahdeksan ja perusylijäämä alle 13,9mEq/L 5. Tutkimuksessamme vahinkoa kontrolloivan laparotomian tarve on merkittävä kuoleman riskitekijä tylpän vatsavamman jälkeen. Ne ovat vakavampia potilaita, joille valittiin välitön lähestymistapa suuremman riskin vammojen ja suunnitellun uusintaleikkauksen vuoksi, kun fysiologiset parametrit paranevat. Tutkimuksessamme todettu kuolleisuus oli 36 prosenttia, mikä on alhaisempi kuin tutkimuksissa, joissa on samankaltaisia näytteitä 38,3 ja 41,9 prosentin välillä 1621. Näissä tutkimuksissa otettiin kuitenkin huomioon vain potilaat, joiden ISS oli yli 18, ja ulkopuolelle jätettiin potilaat, joiden laparotomia oli negatiivinen. Tutkimuksemme tarkoituksena oli löytää huonon ja hyvän ennusteen riskitekijöitä tylpän vatsavamman uhreiksi joutuneiden potilaiden ryhmälle, joille tehtiin eksploratiivinen laparotomia. Vaikka meillä on hyvä määrä koehenkilöitä, otos oli pieni, jotta kaikki riskitekijät olisi voitu määritellä tarkasti.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että parantuneiden ja kuolleiden ryhmät eivät osoittaneet merkittävää tilastollista eroa epidemiologiassa ja vammamekanismissa. Tämän tutkimuksen perusteella voimme sanoa, että laparotomiaa vaativien tylppien vatsavammojen kuoleman riskitekijöihin kuuluvat: hemodynaaminen epävakaus laparotomian indikaationa, kiinteiden elinten vammojen esiintyminen, useat vatsaontelon sisäiset vammat, vaurioiden hallinnan laparotomian välttämättömyys, vakava vamma, joka liittyy päävammaan, vakavaan rintakehän vammaan, lantion- tai reisiluun murtumiin ja matalaan traumaindeksiin. Hyvien ennustetekijöiden joukossa havaitsimme taipumusta sellaisiin tekijöihin kuin suora vatsavamma, kipu tai vatsakalvontulehdus leikkausindikaationa ja eristetyn onttojen sisäelinten vamman löytyminen leikkauksen aikana (virtsarakko tai ohutsuoli).