DISCUȚII

Majoritatea pacienților sunt bărbați tineri, iar accidentul de automobilist a fost cel mai frecvent mecanism de traumă. În acest studiu ambele grupuri, vindecat și deces, au avut o epidemiologie asemănătoare în concordanță cu literatura de specialitate, majoritatea bărbați adulți tineri 37. Acest rezultat se regăsește, de asemenea, la Spitalul de Pronto Socorro din Porto Alegre de Espino et al. 8în Porto Alegre și în Santa Catarina de Kruel et al. 9, au evaluat cazuri de traumatisme abdominale supuse laparotomiei. Se știe că vârsta de peste 55 de ani este o variabilă prognostică mai proastă în cazul traumatismelor 1011, dar în studiul nostru acest lucru nu a fost constatat. Accidentele de automobilist și motocicletă au fost cele mai frecvente mecanisme de traumă, dar acestea nu au fost legate de mortalitate. Farrath et al. au evidențiat o incidență mai mare a leziunilor abdominale la victimele accidentelor de mașină, în timp ce victimele căderilor de la același nivel au avut o incidență mai mică 4. Noi am observat o asociere negativă între traumatismele abdominale directe, cum ar fi agresiunile și căderile, și decesele. Acestea sunt mecanisme de rănire cu energie scăzută, prin urmare cu mai puține leziuni legate de leziuni extraabdominale, oferind o gravitate mai mică în viziunea generală a pacientului.

În acest studiu pacienții care nu au supraviețuit au avut o durată de spitalizare mai mică decât pacienții care au fost externați din spital. Pacienții supuși laparotomiei exploratorii după traumatisme abdominale contondente mor mai repede pentru că sunt grav răniți reflectând o perioadă mai scurtă de spitalizare.

În evaluarea pacienților cu suspiciune de traumatism abdominal cea mai frecventă prezentare clinică este prezența șocului hemoragic fără cauză aparentă și principala cauză de deces este șocul hipovolemic 1213. Tratamentul pentru pacienții cu instabilitate hemodinamică și semne evidente de traumatism abdominal este explorarea chirurgicală imediată 12. Am verificat că pacienții victime ale traumatismelor abdominale contondente care merg la laparotomie instabilă au un risc de 2,4 ori mai mare de deces decât cei fără modificări circulatorii, fiind un factor de risc pentru mortalitate. Conform lui Gad et al. pacienții instabili hemodinamic cu leziuni abdominale sau suspiciuni de leziuni care au necesitat laparotomie abdominală au o rată de mortalitate mai mare de 56%, în special cei cu tensiune arterială sistolică sub 60mmHg 11. Prin urmare, acești pacienți necesită o manevrare rapidă și eficientă în pre-spital și în îngrijirea inițială, precum și o mai mare atenție în perioada postoperatorie, deoarece trebuie menținută abordarea chirurgicală agresivă la pacienții cu semne de șoc.

Pacienții cu semne clinice de leziuni intraabdominale – durere și semne de peritonită – ca indicație pentru intervenție chirurgicală au o corelație semnificativă cu externarea. În general, pacienții cu leziuni ale viscerelor goale fără hemoragie majoră. Jones et al. au demonstrat că pacienții fără indicație imediată de intervenție chirurgicală și capabili de monitorizare prin examene fizice seriale, care au necesitat intervenție după un traumatism contondent au prezentat semne sau simptome de leziune în decurs de nouă ore, iar marea majoritate în primele 60 de minute de la sosirea la camera de urgență 14. Putem concluziona că, atunci când sunt prezente, modificările examenului fizic la pacient sunt explicații fiabile pentru intervenție, precum și un semn de prognostic mai bun pentru pacient. Cu toate acestea, absența acestor semnale nu exclude o leziune intraabdominală 15.

Cele mai multe dintre decesele din acest studiu sunt legate de multiple leziuni intraabdominale, predominant leziuni ale organelor solide, iar 80% dintre decese au avut asociată o altă leziune intraabdominală, majoritatea alte leziuni ale organelor solide. Aceste constatări sunt în concordanță cu studiul lui Hildebrand et al. care a evaluat o serie de 342 de traumatisme abdominale contondente supuse laparotomiei, iar toți pacienții care au evoluat spre deces au avut leziuni hepatice sau splenice, chiar dacă în cel mai mic grad de severitate 16. Traumatismele abdominale contondente cu leziuni multiple ale organelor solide au o mortalitate mai mare, o nevoie mai mare de terapie intensivă și de zile de spitalizare, precum și o nevoie crescută de transfuzii de sânge, ceea ce este în concordanță cu studiul nostru. Prezența oricărei leziuni de organe solide în timpul intervenției chirurgicale crește riscul de deces de 4,4 ori. Standardul de aur pentru tratamentul leziunilor de organe solide este conservator și, de obicei, cei care au nevoie de intervenție chirurgicală au leziuni mai severe, care conferă o mortalitate mai mare.

Am verificat că leziunea izolată a viscerelor cave este un factor de prognostic bun după traumatisme abdominale contondente. Chiar dacă conduita obligatorie în cazul suspiciunii de leziuni ale viscerelor cave este intervenția chirurgicală, absența altor leziuni intraabdominale concomitente în traumatisme este în concordanță cu un risc semnificativ mai mic de mortalitate. Deși rare în traumatismele contondente, diagnosticul și managementul rapid al pacienților cu leziuni ale viscerelor cave rămân convingătoare, o întârziere de peste 24 de ore a intervenției se asociază cu o mortalitate mai mare decât cei cu reparație imediată 1718 .

Există o diferență statistic semnificativă între leziunile izolate ale vezicii urinare între grupurile studiate în acest eșantion. Niciun pacient care a decedat nu a avut o leziune vezicală izolată. Un studiu privind leziunile vezicale a arătat că cele care au necesitat repararea chirurgicală a altor organe abdominale în afara vezicii urinare au prezentat un risc mai mare de mortalitate, în special pacienții vârstnici 19. Se recomandă ca leziunile intraperitoneale ale vezicii urinare să aibă o reparație chirurgicală imediată, iar leziunile extraperitoneale vor fi reparate dacă este necesară o laparotomie pentru tratarea altor leziuni abdominale. Leziunile extraperitoneale extraperitoneale necomplicate ale vezicii urinare pot fi gestionate cu sondă vezicală 20.

Legaturile extraabdominale adaugă morbiditate și mortalitate în traumatismele contondente, traumatismul cranian este un factor tipic legat ca și cauză de mortalitate la pacienții cu traumatisme multiple cu traumatisme abdominale contondente 2122. Leziunile extra-abdominale și complicațiile acestora sunt principala cauză a mortalității târzii la pacienții cu traumatisme multiple care au fost supuși laparotomiei, după cum au raportat Hildebrand et al. 16și Mohamed et al. 21. Studiul nostru a arătat rezultate similare, aproape toate decesele au avut leziuni potențial grave asociate cu un risc de 7,3 ori mai mare de deces. Rezultatele studiului nostru confirmă constatările din literatura de specialitate, care indică faptul că combinația de leziuni abdominale, toracice, pelviene sau craniene sunt asociate cu un risc crescut de evoluție nefavorabilă.

Stadiul traumatismelor Scorul de severitate a leziunilor (ISS) mai mare de 35 a fost un factor legat de mortalitate în traumatismele contondente cu indicație chirurgicală de Fernandez et al. 23. În studiul nostru am utilizat scorul de gravitate a traumatismelor și leziunilor (TRISS) bazat pe ISS și scorul de traumă revizuit (RTS). În studiul nostru, TRISS scăzut s-a dovedit a fi, de asemenea, un factor de risc pentru deces la pacienții chirurgicali după traumatisme abdominale contondente. În ciuda faptului că este o analiză retrospectivă a probabilității de supraviețuire, indicele TRISS permite evaluarea calității serviciilor furnizate de centrele de traumă. Acest studiu poate fi folosit ca sursă pentru această evaluare la acest grup de pacienți.

În fața necesității de a promova controlul rapid al hemoragiei și contaminării cauzate de traumatism și de a asigura resuscitarea adecvată se realizează laparotomia de control al leziunilor (DCL). Scopul DCL, într-o primă fază, este de a conserva viața individului, permițând timp pentru un tratament intensiv pentru restabilirea fiziologiei acestuia, permițând astfel repararea chirurgicală definitivă a leziunilor într-un al doilea timp. Stalhschmidt et al. au constatat că chirurgia de control al daunelor este într-adevăr o măsură care crește rata de supraviețuire a pacienților grav răniți numai dacă acești pacienți au o stabilizare a parametrilor fiziologici în primele 24 de ore, dacă aceasta nu are loc, ratele de mortalitate rămân ridicate 24. Factorii independenți care afectează supraviețuirea acestor pacienți includ: Scala de comă Glasgow mai mică de opt și un exces de bază mai mic de 13,9mEq/L 5. În studiul nostru, necesitatea laparotomiei de control al daunelor este un factor de risc major pentru decesul după traumatisme abdominale contondente. Sunt pacienți mai severi la care s-a optat pentru o abordare imediată din cauza leziunilor cu risc mai mare și o reintervenție programată la îmbunătățirea parametrilor fiziologici. Mortalitatea constatată în studiul nostru a fost de 36%, mai mică decât în studiile cu eșantioane similare între 38,3 și 41,9% 1621. Aceste studii au luat însă în considerare doar pacienții cu ISS mai mare de 18 și au exclus pacienții cu laparotomie negativă. Studiul nostru a avut ca scop găsirea factorilor de risc pentru prognosticul rău și bun pentru grupul de pacienți victime ale traumatismelor abdominale contondente supuși laparotomiei exploratorii. Deși avem un număr bun de subiecți, a fost un eșantion mic pentru a defini cu precizie toți factorii de risc.

În concluzie, grupurile de vindecare și de deces nu au prezentat nicio diferență statistică semnificativă în ceea ce privește epidemiologia și mecanismul leziunii. Din acest studiu, putem spune că factorii de risc pentru deces la traumatismele abdominale contondente care necesită laparotomie includ: instabilitatea hemodinamică ca indicație pentru laparotomie, prezența leziunilor organelor solide, leziuni intraabdominale multiple, necesitatea laparotomiei de control al daunelor, leziuni severe asociate ca traumatism cranian, traumatism toracic sever, fracturi pelviene sau femurale și indice de traumă scăzut. Printre factorii de prognostic bun am observat o tendință la factori precum traumatismul abdominal direct, durerea sau peritonita ca indicație chirurgicală și constatarea unei leziuni izolate a viscerelor cave în timpul intervenției chirurgicale (vezica urinară sau intestinul subțire).

.