DISKUSSION

Majoriteten av patienterna är unga män och bilolyckor var den vanligaste traumamekanismen. I den här studien hade båda grupperna, helade och döda, liknande epidemiologi i överensstämmelse med litteraturen, mestadels unga vuxna män 37. Detta resultat har också hittats vid Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre av Espino et al. 8i Porto Alegre och i Santa Catarina av Kruel et al. 9, de utvärderade fall av buktrauma som genomgått laparotomi. Det är känt att ålder över 55 år är en sämre prognostisk variabel vid trauma 1011, men i vår studie fann man inte detta. Bilolyckor och motorcykelolyckor var de vanligaste traumamekanismerna, men de hade inget samband med dödligheten. Farrath et al. pekade på en högre incidens av bukskador hos offer för bilolyckor, medan offer för fall på samma nivå hade en lägre incidens 4. Vi observerade ett negativt samband mellan direkta trauman i buken, såsom aggressioner och fall, och dödsfall. Dessa är lågenergimekanismer för skador, därför med färre extraabdominella relaterade skador, vilket ger lägre allvarlighetsgrad i den övergripande synen på patienten.

I denna studie hade patienter som inte överlevde en kortare sjukhusvistelse än patienter som skrevs ut från sjukhuset. Patienter som genomgått explorativ laparotomi efter trubbigt buktrauma dör tidigare eftersom de är kritiskt skadade vilket återspeglar kortare sjukhusvistelse.

I bedömningen av patienter med misstänkt buktrauma är den vanligaste kliniska presentationen förekomsten av hemorragisk chock utan uppenbar orsak och den vanligaste dödsorsaken är hypovolemisk chock 1213. Behandlingen av patienter med hemodynamisk instabilitet och uppenbara tecken på buktrauma är omedelbar kirurgisk utredning 12. Vi verifierade att patienter offer för trubbigt buktrauma som går till laparotomi instabila har 2,4 gånger högre risk att dö än de utan cirkulatoriska förändringar, vilket är en riskfaktor för dödlighet. Enligt Gad et al. har hemodynamiskt instabila patienter med abdominella lesioner eller misstänkta lesioner som krävde abdominell laparotomi en högre dödlighet än 56 %, särskilt de med systoliskt blodtryck under 60 mmHg 11. Dessa patienter kräver därför en snabb och effektiv hantering i den prehospitala och initiala vården samt större uppmärksamhet under den postoperativa perioden, eftersom det aggressiva kirurgiska tillvägagångssättet hos patienter med tecken på chock bör bibehållas.

Patienter med kliniska tecken på intraabdominell skada – smärta och tecken på peritonit – som indikation för kirurgi har en signifikant korrelation med utskrivning. I allmänhet är patienter med ihåliga inälvor skadade utan större blödningar. Jones et al. har visat att patienter som inte har någon omedelbar indikation för kirurgi och som kan övervakas med seriell fysisk undersökning och som behövde ingripande efter trubbigt trauma visade tecken eller symtom på skada inom nio timmar, och den stora majoriteten inom de första 60 minuterna efter ankomsten till akutmottagningen 14. Vi kan dra slutsatsen att när förändringar i den fysiska undersökningen av patienten föreligger är de tillförlitliga förklaringar för ingripande samt tecken på bättre prognos för patienten. Avsaknaden av dessa signaler utesluter dock inte intraabdominell skada 15.

De flesta dödsfallen i denna studie är relaterade till flera intraabdominella skador, övervägande solida organskador, och 80 % av dödsfallen hade en annan intraabdominell skada associerad, de flesta andra solida organskador. Dessa resultat stämmer överens med studien av Hildebrand et al. som utvärderade en serie av 342 stumma buktrauman som genomgick laparotomi, och alla patienter som utvecklades till döden hade lever- eller mjältskada, även om det var i den minsta allvarlighetsgraden 16. Blunt buktrauma med multipla solida organskador har högre dödlighet, större behov av intensivvårdsavdelning och fler dagar av sjukhusvistelse samt ökat behov av blodtransfusioner, vilket stämmer överens med vår studie. Förekomsten av någon solid organskada under operationen ökar risken för dödsfall med 4,4 gånger. Guldstandarden för behandling av solida organskador är konservativ och vanligtvis har de som är i behov av kirurgi allvarligare skador, vilket ger högre dödlighet.

Vi verifierade att isolerad skada på ihåliga inälvor är en faktor för god prognos efter trubbigt buktrauma. Även om det obligatoriska agerandet vid misstänkt skada på ihåliga inälvor är kirurgiskt ingrepp, är frånvaron av andra samtidiga intraabdominella skador vid trauma förenligt med en betydligt lägre risk för dödlighet. Även om det är sällsynt vid trubbigt trauma är diagnosen och den snabba hanteringen av patienter med skador på ihåliga inälvor fortfarande tvingande, en fördröjning på mer än 24 timmars ingripande är förknippad med högre dödlighet än de med omedelbar reparation 1718 .

Det finns en statistiskt signifikant skillnad mellan isolerad skada på urinblåsan bland de grupper som undersökts i det här urvalet. Ingen patient som avled hade isolerad blåsskada. En studie av blåsskador visade att de som krävde kirurgisk reparation av andra bukorgan utöver blåsan hade högre risk för dödlighet, särskilt äldre patienter 19. Det rekommenderas att intraperitoneala blåsskador har omedelbar kirurgisk reparation och att de extraperitoneala skadorna repareras om en laparotomi är nödvändig för att behandla andra bukskador. Okomplicerade extraperitoneala blåselesioner kan hanteras med blåskateter 20.

Extraabdominella skador ökar morbiditeten och mortaliteten vid trubbigt trauma, huvudtrauma är en typiskt relaterad faktor som dödlighetsorsak hos multipla traumapatienter med trubbigt buktrauma 2122. Extraabdominella skador och deras komplikationer är den främsta orsaken till sen dödlighet hos patienter med multipla trauman som genomgått laparotomi, vilket rapporterats av Hildebrand et al. 16 och Mohamed et al. 21. Vår studie visade liknande resultat, nästan alla dödsfall hade potentiellt allvarliga skador som var förknippade med 7,3 gånger högre risk för dödsfall. Resultaten av vår studie bekräftar fynd i litteraturen som visar att kombinationen av buk-, bröst-, bäcken- eller huvudskador är förknippad med ökad risk för ogynnsamt utfall.

Trauma score Injury Severity Score (ISS) större än 35 var en faktor som var relaterad till dödlighet vid trubbiga trauman med kirurgisk indikation av Fernandez et al. 23. I vår studie använde vi Trauma and Injury Severity Score (TRISS) baserat på ISS och Revisited Trauma Score (RTS). Låg TRISS visade sig också vara en riskfaktor för dödsfall hos kirurgiska patienter efter trubbigt buktrauma i vår studie. Trots att TRISS-indexet är en retrospektiv analys av sannolikheten för överlevnad kan man med hjälp av TRISS-indexet utvärdera kvaliteten på den service som traumacentren tillhandahåller. Denna studie kan användas som källa för denna bedömning i denna patientgrupp.

Inför behovet av att främja snabb kontroll av blödning och kontaminering orsakad av trauma och för att säkerställa adekvat återupplivning utförs damage control laparotomi (DCL). Syftet med DCL är i första hand att bevara individens liv, vilket ger tid för intensiv behandling för att återställa deras fysiologi, vilket gör det möjligt att slutgiltigt kirurgiskt reparera skadorna i en andra gång. Stalhschmidt et al. fann att skadekontrollkirurgi verkligen är en åtgärd som ökar överlevnaden hos svårt skadade patienter endast om dessa patienter har en stabilisering av sina fysiologiska parametrar inom de första 24 timmarna, om detta inte sker förblir dödligheten hög 24. Oberoende faktorer som påverkar dessa patienters överlevnad är bl.a. följande: Glasgow coma scale lägre än åtta och ett basöverskott lägre än 13,9mEq/L 5. I vår studie är behovet av laparotomi för skadekontroll en viktig riskfaktor för dödsfall efter trubbigt buktrauma. Det är allvarligare patienter som man valde ett omedelbart tillvägagångssätt på grund av större risk för skador och en planerad reoperation när de fysiologiska parametrarna har förbättrats. Mortaliteten som hittades i vår studie var 36 %, lägre än i studier med liknande urval mellan 38,3 och 41,9 % 1621. Dessa studier tog dock endast hänsyn till patienter med ISS större än 18 och uteslöt patienter med negativ laparotomi. Vår studie syftade till att hitta riskfaktorer för dålig och god prognos för patientgruppen offer för trubbigt buktrauma som genomgått explorativ laparotomi. Även om vi har ett bra antal försökspersoner var det ett litet urval för att med precision definiera alla riskfaktorer.

Slutsatsen är att grupperna av helade och döda inte visade någon signifikant statistisk skillnad i epidemiologi och mekanism för skada. Från denna studie kan vi säga att riskfaktorer för dödsfall vid trubbigt buktrauma som kräver laparotomi inkluderar: hemodynamisk instabilitet som indikation för laparotomi, förekomst av skador på fasta organ, multipla intraabdominella skador, behov av skadekontrolllaparotomi, allvarlig skada i samband med huvudtrauma, allvarligt brösttrauma, allvarliga bröstkorgstrauman, bäcken- eller lårbensfrakturer och lågt traumaindex. Bland de goda prognostiska faktorerna noterade vi en tendens till faktorer som direkt buktrauma, smärta eller peritonit som operationsindikation och upptäckt av isolerad skada på ihåliga inälvor under operationen (urinblåsa eller tunntarm).