DISCUSSION

Większość chorych to młodzi mężczyźni, a najczęstszym mechanizmem urazu był wypadek automobilisty. W tym badaniu obie grupy, wyleczona i zgon, miały podobną epidemiologię w zgodzie z literaturą, głównie młodzi dorośli mężczyźni 37. Wynik ten jest również stwierdzony w Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre przez Espino i wsp. 8 w Porto Alegre oraz w Santa Catarina przez Kruel i wsp. 9, oceniali oni przypadki urazu jamy brzusznej poddane laparotomii. Wiadomo, że wiek powyżej 55 lat jest gorszą zmienną prognostyczną w urazach 1011, ale w naszym badaniu tego nie stwierdzono. Najczęstszym mechanizmem powstawania urazów były wypadki samochodowe i motocyklowe, ale nie miały one związku ze śmiertelnością. Farrath i wsp. zwrócili uwagę na częstsze występowanie zmian w obrębie jamy brzusznej u ofiar wypadków samochodowych, natomiast u ofiar upadku z tego samego poziomu częstość ta była mniejsza 4. Zaobserwowaliśmy negatywny związek pomiędzy bezpośrednimi urazami jamy brzusznej, takimi jak agresja i upadki, a zgonami. Są to niskoenergetyczne mechanizmy urazu, dlatego z mniejszą liczbą zmian pozabrzusznych związanych z urazem, co zapewnia mniejszą ciężkość w ogólnym obrazie pacjenta.

W tym badaniu pacjenci, którzy nie przeżyli, mieli krótszy czas pobytu w szpitalu niż pacjenci, którzy zostali wypisani ze szpitala. Pacjenci poddani laparotomii zwiadowczej po tępym urazie brzucha umierają szybciej, ponieważ są krytycznie ranni, co odzwierciedla krótszy czas pobytu w szpitalu.

W ocenie pacjentów z podejrzeniem urazu brzucha najczęstszą prezentacją kliniczną jest obecność wstrząsu krwotocznego bez wyraźnej przyczyny, a wiodącą przyczyną zgonu jest wstrząs hipowolemiczny 1213. Leczenie pacjentów z niestabilnością hemodynamiczną i ewidentnymi objawami urazu jamy brzusznej polega na natychmiastowej eksploracji chirurgicznej 12. Zweryfikowaliśmy, że chorzy po tępym urazie brzucha, którzy trafiają do laparotomii w stanie niestabilnym mają 2,4 razy większe ryzyko zgonu niż chorzy bez zmian krążeniowych, będących czynnikiem ryzyka śmiertelności. Według Gada i wsp. niestabilni hemodynamicznie chorzy ze zmianami w jamie brzusznej lub podejrzeniem zmian wymagających laparotomii brzusznej charakteryzują się śmiertelnością przekraczającą 56%, zwłaszcza chorzy ze skurczowym ciśnieniem tętniczym poniżej 60 mmHg 11. Chorzy ci wymagają zatem szybkiego i sprawnego postępowania w warunkach przedszpitalnych i opieki wstępnej, a także większej uwagi w okresie pooperacyjnym, ponieważ należy utrzymać agresywne podejście chirurgiczne u chorych z objawami wstrząsu.

Pacjenci z klinicznymi objawami uszkodzenia wewnątrzbrzusznego – bólem i objawami zapalenia otrzewnej – jako wskazaniem do operacji mają istotną korelację z wypisem ze szpitala. Na ogół chorzy z uszkodzeniem trzewi bez większego krwawienia. Jones i wsp. wykazali, że pacjenci bez bezpośrednich wskazań do operacji i zdolni do monitorowania za pomocą seryjnego badania fizykalnego, którzy wymagali interwencji po tępym urazie wykazywali oznaki lub objawy urazu w ciągu dziewięciu godzin, a zdecydowana większość w ciągu pierwszych 60 minut po przybyciu na izbę przyjęć 14. Możemy stwierdzić, że gdy obecne, zmiany w badaniu fizykalnym pacjenta są wiarygodne wyjaśnienia do interwencji, jak również lepsze rokowanie znak dla pacjenta. The absence of these signals, however, does not exclude intra-abdominal injury 15.

Most of the deaths in this study are related to multiple intra-abdominal injuries, predominantly solid organ injury, and 80% of deaths had another intra-abdominal injury associated, most other solid organ injury. Wyniki te są zgodne z badaniami Hildebranda i wsp., którzy oceniali serię 342 tępych urazów brzucha poddanych laparotomii, i wszyscy pacjenci, u których doszło do zgonu, mieli uszkodzenie wątroby lub śledziony, nawet jeśli w najmniejszym stopniu nasilenia 16. Tępy uraz brzucha z mnogimi urazami narządów litych charakteryzuje się wyższą śmiertelnością, większym zapotrzebowaniem na OIT i dni hospitalizacji oraz zwiększonym zapotrzebowaniem na transfuzje krwi, co jest zgodne z naszym badaniem. Obecność jakiegokolwiek urazu narządów litych podczas operacji zwiększa ryzyko zgonu 4,4-krotnie. Złotym standardem w leczeniu urazów narządów litych jest leczenie zachowawcze i zwykle osoby wymagające operacji mają cięższe obrażenia, co wiąże się z większą śmiertelnością.

Weryfikowaliśmy, że izolowany uraz trzewi wydrążonych jest czynnikiem dobrego rokowania po tępym urazie jamy brzusznej. Nawet jeśli obowiązkowym postępowaniem w przypadku podejrzenia uszkodzenia trzewi wydrążonych jest interwencja chirurgiczna, brak innych współistniejących obrażeń wewnątrzbrzusznych w urazie jest zgodny z istotnie niższym ryzykiem śmiertelności. Chociaż rzadko w tępym urazie, diagnoza i szybkie postępowanie z pacjentami z urazami pustych trzewi pozostają przekonujące, opóźnienie interwencji o ponad 24 godziny wiąże się z wyższą śmiertelnością niż te z natychmiastową naprawą 1718 .

Istnieje statystycznie istotna różnica między izolowanym urazem pęcherza moczowego wśród grup badanych w tej próbie. Żaden pacjent, który zmarł, nie miał izolowanego urazu pęcherza moczowego. W badaniu dotyczącym urazów pęcherza moczowego wykazano, że te, które wymagały chirurgicznej naprawy innych narządów jamy brzusznej poza pęcherzem, były obarczone wyższym ryzykiem śmiertelności, zwłaszcza pacjenci w podeszłym wieku 19. Zaleca się, aby wewnątrzotrzewnowe uszkodzenia pęcherza moczowego miały natychmiastową naprawę chirurgiczną, a zmiany pozaotrzewnowe były reperowane, jeśli konieczna jest laparotomia w celu leczenia innych uszkodzeń jamy brzusznej. Uncomplicated extraperitoneal bladder lesions can be managed with bladder catheter 20.

Extra-abdominal injuries add morbidity and mortality in blunt trauma, head trauma is a typically related factor as a cause of mortality in multiple trauma patients with blunt abdominal trauma 2122. Obrażenia pozabrzuszne i ich powikłania są główną przyczyną późnej śmiertelności u chorych z urazem mnogim, u których wykonano laparotomię, jak podają Hildebrand i wsp. 16 oraz Mohamed i wsp. 21. W naszym badaniu uzyskaliśmy podobne wyniki, prawie wszystkie zgony miały potencjalnie poważne obrażenia związane z 7,3-krotnie większym ryzykiem zgonu. Wyniki naszego badania potwierdzają doniesienia z piśmiennictwa wskazujące, że kombinacja urazów jamy brzusznej, klatki piersiowej, miednicy lub głowy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niekorzystnego wyniku leczenia.

Trauma score Injury Severity Score (ISS) większy niż 35 był czynnikiem związanym ze śmiertelnością w tępych urazach ze wskazaniami chirurgicznymi wg Fernandeza i wsp.23. W badaniach własnych zastosowano skalę Trauma and Injury Severity Score (TRISS) opartą na ISS i Revisited Trauma Score (RTS). Niski TRISS okazał się również czynnikiem ryzyka zgonu u chorych chirurgicznych po tępym urazie jamy brzusznej w naszym badaniu. Wskaźnik TRISS, mimo że jest retrospektywną analizą prawdopodobieństwa przeżycia, pozwala na ocenę jakości usług świadczonych przez centra urazowe. Badanie to może być wykorzystane jako źródło tej oceny w tej grupie chorych.

Wobec konieczności promowania szybkiego opanowania krwotoku i zakażenia spowodowanego urazem oraz zapewnienia odpowiedniej resuscytacji wykonywana jest laparotomia kontrolna uszkodzeń (DCL). Celem DCL, w pierwszej kolejności, jest zachowanie życia jednostki, dając czas na intensywne leczenie w celu przywrócenia jej fizjologii, umożliwiając tym samym ostateczną chirurgiczną naprawę obrażeń w drugim terminie. Stalhschmidt i wsp. stwierdzili, że damage control surgery jest rzeczywiście środkiem, który zwiększa przeżywalność ciężko rannych pacjentów tylko wtedy, gdy u tych pacjentów dochodzi do stabilizacji parametrów fizjologicznych w ciągu pierwszych 24 godzin, jeśli to nie nastąpi, śmiertelność pozostaje wysoka 24. Do niezależnych czynników wpływających na przeżywalność tych chorych należą: Skala śpiączki Glasgow niższa niż osiem oraz nadmiar zasadowy niższy niż 13,9mEq/L 5. W naszym badaniu konieczność wykonania laparotomii kontrolnej jest głównym czynnikiem ryzyka zgonu po tępym urazie jamy brzusznej. Są to chorzy w cięższym stanie, u których ze względu na większe ryzyko urazu zdecydowano się na natychmiastowe podejście i planowaną reoperację w momencie poprawy parametrów fizjologicznych. Śmiertelność stwierdzona w naszym badaniu wynosiła 36% i była niższa niż w badaniach z podobnymi próbkami od 38,3 do 41,9% 1621. Badania te uwzględniały jednak tylko chorych z ISS większym niż 18 i wykluczały chorych z negatywnym wynikiem laparotomii. Celem naszego badania było znalezienie czynników ryzyka złego i dobrego rokowania w grupie chorych po tępym urazie jamy brzusznej poddanych laparotomii zwiadowczej. Pomimo dużej liczby badanych, była to mała próba, aby precyzyjnie określić wszystkie czynniki ryzyka.

W podsumowaniu należy stwierdzić, że grupy wyleczonych i zmarłych nie wykazały istotnej statystycznie różnicy w epidemiologii i mechanizmie urazu. Na podstawie przeprowadzonego badania można stwierdzić, że do czynników ryzyka zgonu chorych po tępym urazie brzucha wymagających laparotomii należą: niestabilność hemodynamiczna jako wskazanie do laparotomii, obecność obrażeń narządów litych, mnogie obrażenia wewnątrzbrzuszne, konieczność wykonania laparotomii kontrolnej, ciężki uraz związany z urazem głowy, ciężki uraz klatki piersiowej, złamania miednicy lub kości udowej oraz niski wskaźnik urazowości. Wśród dobrych czynników prognostycznych zauważono tendencję do czynników takich jak bezpośredni uraz jamy brzusznej, ból lub zapalenie otrzewnej jako wskazanie operacyjne oraz stwierdzenie izolowanego uszkodzenia pustych trzewi podczas operacji (pęcherz moczowy lub jelito cienkie).