DISCUSSIONE

La maggior parte dei pazienti sono giovani maschi e l’incidente automobilistico era il meccanismo più comune di trauma. In questo studio entrambi i gruppi, guariti e morti, avevano un’epidemiologia simile in accordo con la letteratura, per lo più giovani maschi adulti 37. Questo risultato è anche trovato presso l’Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre da Espino et al. 8in Porto Alegre e in Santa Catarina da Kruel et al. 9, hanno valutato casi di trauma addominale sottoposti a laparotomia. È noto che l’età superiore a 55 anni è una variabile prognostica peggiore nel trauma 1011, ma nel nostro studio questo non è stato trovato. Automobilista e motociclette acidentes erano i meccanismi più comuni di trauma, ma questi non erano legati alla mortalità. Farrath et al. ha indicato una maggiore incidenza di lesioni addominali nelle vittime di incidente d’auto, mentre le vittime di caduta stesso livello avevano una minore incidenza 4. Abbiamo osservato un’associazione negativa tra traumi addominali diretti, come aggressioni e cadute, e morti. Questi sono meccanismi a bassa energia di lesioni, quindi con meno lesioni extra-addominali correlati, fornendo una minore gravità nella visione complessiva del paziente.

In questo studio i pazienti che non sono sopravvissuti hanno avuto un tempo di degenza inferiore rispetto ai pazienti che sono stati dimessi dall’ospedale. I pazienti sottoposti a laparotomia esplorativa dopo un trauma addominale contundente muoiono prima perché sono criticamente feriti riflettendo una degenza ospedaliera più breve.

Nella valutazione dei pazienti con sospetto trauma addominale la presentazione clinica più comune è la presenza di shock emorragico senza causa apparente e la principale causa di morte è lo shock ipovolemico 1213. Il trattamento per i pazienti con instabilità emodinamica e segni evidenti di trauma addominale è l’esplorazione chirurgica immediata 12. Abbiamo verificato che i pazienti vittime di trauma addominale contundente che vanno a laparotomia instabile hanno 2,4 volte più alto rischio di morte rispetto a quelli senza cambiamenti circolatori, essendo un fattore di rischio per la mortalità. Secondo Gad et al. pazienti emodinamicamente instabili con lesioni addominali o sospette lesioni che hanno richiesto laparotomia addominale hanno un tasso di mortalità superiore al 56%, soprattutto quelli con pressione sanguigna sistolica inferiore a 60 mmHg 11. Questi pazienti richiedono quindi una gestione rapida ed efficiente nell’assistenza preospedaliera e iniziale, nonché una maggiore attenzione nel periodo postoperatorio, poiché l’approccio chirurgico aggressivo nei pazienti con segni di shock deve essere mantenuto.

I pazienti con segni clinici di lesioni intra-addominali – dolore e segni di peritonite – come indicazione all’intervento chirurgico hanno una correlazione significativa con la dimissione. In generale, i pazienti con lesioni dei visceri cavi senza emorragia maggiore. Jones et al. hanno dimostrato che i pazienti senza indicazione immediata per l’intervento chirurgico e in grado di monitorare con l’esame fisico seriale, che ha richiesto l’intervento dopo il trauma contundente ha mostrato segni o sintomi di lesioni entro nove ore, e la stragrande maggioranza nei primi 60 minuti dopo l’arrivo il pronto soccorso 14. Possiamo concludere che quando presente, i cambiamenti nell’esame fisico sul paziente sono spiegazioni affidabili per l’intervento così come segno di prognosi migliore per il paziente. L’assenza di questi segnali, tuttavia, non esclude lesioni intra-addominali 15.

La maggior parte dei decessi in questo studio sono legati a più lesioni intra-addominali, prevalentemente lesioni di organi solidi, e l’80% dei decessi aveva un’altra lesione intra-addominale associato, la maggior parte altre lesioni di organi solidi. Questi risultati sono in accordo con lo studio di Hildebrand et al., che ha valutato una serie di 342 traumi addominali contusivi sottoposti a laparotomia, e tutti i pazienti che sono evoluti fino alla morte avevano lesioni epatiche o spleniche, anche se nel più piccolo grado di gravità 16. Il trauma addominale smussato con lesioni multiple di organi solidi ha una maggiore mortalità, maggiore necessità di terapia intensiva e giorni di ricovero, e maggiore necessità di trasfusioni di sangue, che è in accordo con il nostro studio. La presenza di qualsiasi lesione d’organo solido durante l’intervento aumenta il rischio di morte di 4,4 volte. Il gold standard per il trattamento delle lesioni degli organi solidi è conservativo e di solito quelli che hanno bisogno di un intervento chirurgico hanno lesioni più gravi, che conferiscono una maggiore mortalità.

Abbiamo verificato che la lesione isolata dei visceri cavi è un fattore di buona prognosi dopo un trauma addominale contundente. Anche se la condotta obbligatoria nel sospetto di lesione dei visceri cavi è l’intervento chirurgico, l’assenza di altre lesioni intra-addominali concomitanti nel trauma è coerente con un rischio significativamente più basso di mortalità. Anche se raro nel trauma contundente la diagnosi e la gestione rapida dei pazienti con lesioni dei visceri cavi rimangono convincenti, un ritardo di più di 24 ore di intervento è associato a una maggiore mortalità rispetto a quelli con riparazione immediata 1718.

C’è una differenza statisticamente significativa tra lesioni isolate della vescica tra i gruppi studiati in questo campione. Nessun paziente morto aveva una lesione vescicale isolata. Uno studio sulle lesioni vescicali ha mostrato che quelle che richiedevano la riparazione chirurgica di altri organi addominali oltre alla vescica erano a più alto rischio di mortalità, soprattutto i pazienti anziani 19. Si raccomanda che le lesioni vescicali intraperitoneali siano immediatamente riparate chirurgicamente e che le lesioni extraperitoneali siano riparate se è necessaria una laparotomia per trattare altre lesioni addominali. Le lesioni vescicali extraperitoneali non complicate possono essere gestite con un catetere vescicale 20.

Le lesioni extra-addominali aggiungono morbilità e mortalità nei traumi contundenti, il trauma cranico è un fattore tipicamente correlato come causa di mortalità nei pazienti con trauma addominale contundente 2122. Le lesioni extra-addominali e le loro complicazioni sono la principale causa di mortalità tardiva nei pazienti con trauma multiplo sottoposti a laparotomia, come riportato da Hildebrand et al. 16 e Mohamed et al. 21. Il nostro studio ha mostrato risultati simili, quasi tutti i decessi avevano lesioni potenzialmente gravi associate a 7,3 volte il rischio di morte. I risultati del nostro studio confermano i risultati della letteratura, indicando che la combinazione di lesioni addominali, toraciche, pelviche o alla testa sono associate ad un aumento del rischio di esito negativo.

Trauma score Injury Severity Score (ISS) maggiore di 35 era un fattore legato alla mortalità nei traumi contundenti con indicazione chirurgica da Fernandez et al. 23. Nel nostro studio abbiamo utilizzato il Trauma and Injury Severity Score (TRISS) basato su ISS e Revisited Trauma Score (RTS). Anche nel nostro studio un basso TRISS si è rivelato un fattore di rischio per la morte nei pazienti chirurgici dopo un trauma addominale contundente. Nonostante sia un’analisi retrospettiva della probabilità di sopravvivenza, l’indice TRISS permette di valutare la qualità del servizio fornito dai centri traumatologici. Questo studio può essere utilizzato come fonte per questa valutazione in questo gruppo di pazienti.

Di fronte alla necessità di promuovere il controllo rapido dell’emorragia e la contaminazione causata dal trauma e per garantire la rianimazione adeguata viene eseguita laparotomia di controllo dei danni (DCL). Lo scopo della DCL, in un primo momento, è quello di preservare la vita dell’individuo, consentendo il tempo per un trattamento intensivo per ripristinare la loro fisiologia, permettendo così la riparazione chirurgica definitiva delle lesioni in un secondo tempo. Stalhschmidt et al. hanno trovato che la chirurgia di controllo del danno è effettivamente una misura che aumenta il tasso di sopravvivenza dei pazienti gravemente feriti solo se questi pazienti hanno stabilizzazione dei loro parametri fisiologici entro le prime 24 ore, se non si verifica, tassi di mortalità rimangono elevati 24. I fattori indipendenti che influenzano la sopravvivenza di questi pazienti includono: Scala di coma di Glasgow inferiore a otto e un eccesso di base inferiore a 13,9mEq/L 5. Nel nostro studio la necessità di una laparotomia di controllo del danno è un fattore di rischio importante per la morte dopo un trauma addominale contundente. Sono pazienti più gravi che è stato scelto per un approccio immediato a causa di lesioni di rischio maggiore e un reintervento programmato quando il miglioramento dei parametri fisiologici. La mortalità riscontrata nel nostro studio è stata del 36%, inferiore a quella di studi con campioni simili tra il 38,3 e il 41,9% 1621. Questi studi però consideravano solo i pazienti con ISS maggiore di 18 ed escludevano i pazienti con laparotomia negativa. Il nostro studio mirava a trovare i fattori di rischio per la prognosi cattiva e buona per il gruppo di pazienti vittime di trauma addominale contundente sottoposti a laparotomia esplorativa. Anche se abbiamo un buon numero di soggetti, era un piccolo campione per definire con precisione tutti i fattori di rischio.

In conclusione, i gruppi di guariti e di morti non hanno mostrato alcuna differenza statistica significativa nell’epidemiologia e nel meccanismo del trauma. Da questo studio, possiamo dire che i fattori di rischio per la morte in caso di trauma addominale contundente che richiedono la laparotomia includono: instabilità emodinamica come indicazione per la laparotomia, presenza di lesioni di organi solidi, lesioni intra-addominali multiple, necessità di laparotomia di controllo del danno, lesioni gravi associate come trauma cranico, trauma toracico grave, fratture pelviche o femorali, e basso indice di trauma. Tra i fattori prognostici buoni abbiamo notato una tendenza a fattori come il trauma addominale diretto, il dolore o la peritonite come indicazione chirurgica e il ritrovamento di lesioni isolate di visceri cavi durante l’intervento (vescica o intestino tenue).