DISCUSSÃO

A maioria dos pacientes são homens jovens e o acidente automobilístico foi o mecanismo de trauma mais comum. Neste estudo, ambos os grupos, curados e mortos, tiveram epidemiologia semelhante, de acordo com a literatura, em sua maioria adultos jovens do sexo masculino 37. Este resultado também é encontrado no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre por Espino et al. 8 em Porto Alegre e em Santa Catarina por Kruel et al. 9, que avaliaram casos de traumatismo abdominal submetidos a laparotomia. Sabe-se que a idade acima de 55 anos é uma variável de pior prognóstico no trauma 1011, mas em nosso estudo isso não foi encontrado. Os acidentes automobilísticos e de motocicletas foram os mecanismos de trauma mais comuns, mas estes não estavam relacionados com a mortalidade. Farrath et al. apontaram uma maior incidência de lesões abdominais em vítimas de acidentes de carro, enquanto vítimas da mesma queda de nível tiveram uma menor incidência 4. Observamos uma associação negativa entre traumatismo abdominal direto, como agressão e quedas, e mortes. São mecanismos de lesão de baixa energia, portanto com menos lesões extra-abdominais relacionadas, proporcionando menor gravidade na visão geral do paciente.

Neste estudo, os pacientes que não sobreviveram tiveram um tempo de internação hospitalar menor do que os pacientes que tiveram alta hospitalar. Pacientes submetidos a laparotomias exploratórias após traumatismo abdominal contundente morrem mais cedo porque estão gravemente lesionados, refletindo uma menor permanência hospitalar.

Na avaliação de pacientes com suspeita de trauma abdominal a apresentação clínica mais comum é a presença de choque hemorrágico sem causa aparente e a principal causa de morte é o choque hipovolêmico 1213. O tratamento para pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal é a exploração cirúrgica imediata 12. Verificamos que pacientes vítimas de traumatismo abdominal rombo que vão à laparotomia instável apresentam risco de morte 2,4 vezes maior do que aqueles sem alterações circulatórias, sendo um fator de risco para mortalidade. De acordo com Gad et al., pacientes hemodinamicamente instáveis com lesões abdominais ou com suspeita de lesões que exigiram laparotomia abdominal têm mortalidade superior a 56%, especialmente aqueles com pressão arterial sistólica abaixo de 60mmHg 11. Esses pacientes, portanto, requerem manuseio rápido e eficiente nos cuidados pré-hospitalares e iniciais, bem como maior atenção no pós-operatório, uma vez que a abordagem cirúrgica agressiva em pacientes com sinais de choque deve ser mantida.

Patientes com sinais clínicos de lesão intra-abdominal – dor e sinais de peritonite – como indicação de cirurgia têm correlação significativa com a alta. Em geral, os pacientes com lesão de vísceras ocas sem sangramento importante. Jones et al. demonstraram que pacientes sem indicação imediata de cirurgia e capazes de monitorar com exame físico seriado, que necessitavam de intervenção após trauma crônico apresentaram sinais ou sintomas de lesão em nove horas, e a grande maioria nos primeiros 60 minutos após a chegada ao pronto-socorro 14. Podemos concluir que, quando presentes, as alterações no exame físico do paciente são explicações confiáveis para a intervenção, bem como um melhor sinal de prognóstico para o paciente. A ausência desses sinais, entretanto, não exclui lesão intra-abdominal 15,

A maioria dos óbitos neste estudo está relacionada a múltiplas lesões intra-abdominais, predominantemente lesão de órgãos sólidos, e 80% dos óbitos tiveram outra lesão intra-abdominal associada, a maioria das outras lesões de órgãos sólidos. Estes achados estão de acordo com o estudo de Hildebrand et al., que avaliou uma série de 342 traumatismos abdominais rombos submetidos a laparotomia, e todos os pacientes que evoluíram para o óbito tiveram lesão hepática ou esplênica, mesmo que no menor grau de gravidade 16. O traumatismo abdominal contundente com lesão de múltiplos órgãos sólidos tem maior mortalidade, maior necessidade de UTI e dias de internação e maior necessidade de transfusões de sangue, o que está de acordo com nosso estudo. A presença de qualquer lesão de órgãos sólidos durante a cirurgia aumenta o risco de morte em 4,4 vezes. O padrão ouro para o tratamento da lesão de órgãos sólidos é conservador e geralmente aqueles que necessitam de cirurgia têm lesões mais graves, o que confere maior mortalidade.

Verificamos que a lesão de vísceras ocas isoladas é um fator de bom prognóstico após traumatismo abdominal rombo. Mesmo que a conduta obrigatória na suspeita de lesão da víscera oca seja a intervenção cirúrgica, a ausência de outras lesões intra-abdominais concomitantes no trauma é consistente com um risco significativamente menor de mortalidade. Embora raro no trauma contundente o diagnóstico e o tratamento rápido dos pacientes com lesões da vísceras oca permaneça compulsivo, um atraso de mais de 24 horas na intervenção está associado a maior mortalidade do que aqueles com reparo imediato 1718 .

Existe uma diferença estatisticamente significativa entre as lesões isoladas da bexiga entre os grupos estudados nesta amostra. Nenhum paciente que morreu teve lesão isolada da bexiga. Um estudo das lesões vesicais mostrou que aquelas que necessitavam de reparo cirúrgico de outros órgãos abdominais além da bexiga apresentavam maior risco de mortalidade, especialmente os pacientes idosos 19. Recomenda-se que a lesão intraperitoneal da bexiga tenha reparação cirúrgica imediata e as lesões extraperitoneais serão reparadas se for necessária uma laparotomia para tratar outras lesões abdominais. Lesões extraperitoneais sem complicações da bexiga podem ser tratadas com cateter vesical 20,

Lesões extra-abdominais acrescentam morbidade e mortalidade no trauma contundente, o trauma craniano é um fator tipicamente relacionado como causa de mortalidade em pacientes com traumatismo abdominal contundente 2122. As lesões extra-abdominais e suas complicações são a principal causa de mortalidade tardia em pacientes com trauma múltiplo submetidos a laparotomia, como relatado por Hildebrand et al. 16 e Mohamed et al. 21. Nosso estudo mostrou resultados semelhantes, quase todas as mortes tiveram lesões potencialmente graves associadas a 7,3 vezes o risco de morte. Os resultados de nosso estudo confirmam achados na literatura, indicando que a combinação de lesões abdominais, torácicas, pélvicas ou cranianas estão associadas a risco aumentado de desfecho adverso.

Trauma score Injury Severity Score (ISS) maior que 35 foi um fator relacionado à mortalidade em traumas contundentes com indicação cirúrgica por Fernandez et al. 23. Em nosso estudo, utilizamos o Trauma and Injury Severity Score (TRISS) baseado no ISS e no RTS (Revisited Trauma Score). O baixo TRISS também provou ser um fator de risco de morte em pacientes cirúrgicos após trauma abdominal contundente em nosso estudo. Apesar de ser uma análise retrospectiva da probabilidade de sobrevida, o índice TRISS permite avaliar a qualidade do serviço prestado pelos centros de trauma. Este estudo pode ser utilizado como fonte para esta avaliação neste grupo de pacientes.

Diante da necessidade de promover o controle rápido da hemorragia e da contaminação causada pelo trauma e de garantir a realização de ressuscitação adequada da laparotomia de controle de danos (LCD). O objetivo do LCD, no início, é preservar a vida do indivíduo, permitindo tempo para tratamento intensivo para restaurar sua fisiologia, permitindo assim a reparação cirúrgica definitiva das lesões em uma segunda vez. Stalhschmidt et al. descobriram que a cirurgia de controle de danos é, de fato, uma medida que aumenta a taxa de sobrevida de pacientes gravemente feridos somente se esses pacientes tiverem estabilização de seus parâmetros fisiológicos nas primeiras 24 horas, se isso não ocorrer, as taxas de mortalidade permanecem altas 24. Fatores independentes que afetam a sobrevida desses pacientes incluem: Escala de coma de Glasgow inferior a oito e um excesso de base inferior a 13,9mEq/L 5. Em nosso estudo, a necessidade de laparotomia de controle de danos é um fator de risco importante de morte após traumatismo abdominal contundente. São pacientes mais graves que foram escolhidos para uma abordagem imediata devido a maiores lesões de risco e uma reoperação programada quando da melhoria dos parâmetros fisiológicos. A mortalidade encontrada em nosso estudo foi de 36%, menor do que em estudos com amostras semelhantes entre 38,3 e 41,9% 1621. Estes estudos, entretanto, consideraram apenas pacientes com EIE maior que 18 e excluíram pacientes com laparotomia negativa. Nosso estudo teve como objetivo encontrar fatores de risco para mau e bom prognóstico para o grupo de pacientes vítimas de traumatismo abdominal rombo submetidos à laparotomia exploratória. Embora tenhamos um bom número de sujeitos, foi uma amostra pequena para definir com precisão todos os fatores de risco.

Em conclusão, os grupos de cicatrizados e mortos não mostraram diferença estatística significativa em epidemiologia e mecanismo de lesão. A partir deste estudo, podemos dizer que os fatores de risco para morte por trauma abdominal rombo que requerem laparotomia incluem: instabilidade hemodinâmica como indicação para laparotomia, presença de lesão de órgãos sólidos, lesões intra-abdominais múltiplas, necessidade de laparotomia de controle de danos, lesão grave associada a trauma craniencefálico, trauma torácico grave, fraturas pélvicas ou femorais e baixo índice de trauma. Dentre os fatores de bom prognóstico notamos uma tendência a fatores como trauma abdominal direto, dor ou peritonite como indicação cirúrgica e o achado de lesão isolada de vísceras ocas durante a cirurgia (bexiga ou intestino delgado).