Úvod
Alopecia areata je běžný typ alopecie u lidí. Jedná se o druhou nejčastější nezjizvující se alopecii, která někdy v životě postihne až 2 % populace. Nejdůležitějšími faktory, které přispívají k onemocnění, jsou genetika a imunita. Autoimunitní aktivita ve vlasovém folikulu je spojena s narušením vlasového cyklu a alopecií. Alopecia areata má proměnlivý průběh, který může být trvalý, zejména při rozsáhlém vypadávání vlasů. Může se projevovat různě, nejčastěji se jedná o tzv. patch pattern, který se obvykle projevuje okrouhlými alopeciózními oblastmi obvykle na pokožce hlavy, ale může přecházet v úplnou ztrátu vlasů pouze na pokožce hlavy (alopecia totalis) nebo v úplnou ztrátu vlasů na pokožce hlavy a na těle (alopecia universalis).
Ačkoli přesná patogeneze zůstává nejasná, předpokládá se, že alopecie areata má multifaktoriální etiologii zahrnující genetickou predispozici, imunitu a faktory prostředí. Celogenomové studie potvrdily souvislost alopecie s geny pro lidské leukocytární antigeny (HLA). Alela HLA-DQB1*03 může být mimo jiné důležitým markerem náchylnosti k alopecii areata. Bylo identifikováno mnoho genetických lokusů souvisejících s alopecií areata, z nichž mnohé se týkají imunitních funkcí. Zejména jeden lokus, v němž se nacházejí geny kódující receptor D pro přirozené zabíječské buňky (NKG2D), ligand NKG2DL3 a časný transkript kyseliny retinové 1L (nazývaný také ULBP6), byl jedinečně zapojen do alopecie areata a nikoli do jiných autoimunitních onemocnění. To naznačuje klíčovou roli v patogenezi. Mezi faktory prostředí se jako možné spouštěče uvádí emoční nebo fyzický stres, očkování a infekce.
Vlasový folikul je imunitně privilegované místo, které brání autoimunitní reakci proti autoantigenům exprimovaným ve folikulu. Toho je dosaženo několika strategiemi, včetně nízké exprese molekul hlavního histokompatibilního komplexu třídy I a II, které normálně stimulují přirozené zabíječské buňky (NK), a vysoké exprese makrofágového inhibičního faktoru (MIF) a inhibitoru přirozených zabíječských buněk. To zabraňuje infiltraci podtypu T lymfocytů, CD56+ NKG2D+ přirozených zabíječů.
Ztráta imunitního privilegia vede k nahromadění žírných buněk a CD56+ NKG2D+ přirozených zabíječů kolem vlasového folikulu, což vede k zesílené produkci tumor nekrotizujícího faktoru-α a interferonu-γ, který následně indukuje expresi hlavního histokompatibilního komplexu třídy I a třídy II,. U alopecia areata byla zjištěna převaha dráhy interferonu-γ a s ním spojených cytokinů, jako jsou interleukin-2 a interleukin-15, a také převaha cytotoxických T-buněk, obojí zprostředkované Janusovou kinázou (JAK) jako jejich následným efektorem.
Různé léčebné postupy, které se zdají být účinné proti alopecii areata, vykazují imunosupresivní účinek. Patří mezi ně steroidy, cyklosporin, metotrexát, azathioprin, sulfasalazin a biologické léky. Z terapeutických alternativ popsaných v literatuře byla alopecie areata v několika zprávách a sériích případů úspěšně léčena simvastatinem a ezetimibem. Jedná se o off-label léčbu hlášenou pro léčbu této patologie, což naznačuje, že tato kombinace by mohla být účinnou terapií. Výsledky jsou však smíšené, objevují se jak zprávy o repopulaci vlasů, tak série neukazující žádnou odpověď při jeho užívání,,
Simvastatin, inhibitor 3-hydroxy-3-methylglutaryl koenzymu A reduktázy (statin), snižuje aterogenezi a kardiovaskulární morbiditu. Předpokládá se, že statiny mají potenciální terapeutický účinek u alopecie areata, a to díky modulaci Janusovy kinázy/STAT dráhy. Ezetimib, látka snižující hladinu lipidů, která selektivně inhibuje střevní absorpci cholesterolu a fytosterolů, by měl mít imunomodulační a protizánětlivý účinek, zřejmě proto, že ovlivňuje uvolňování cytokinů z lymfocytů.Jeho terapeutický mechanismus zůstává neznámý, ale mohl by zahrnovat snížení cytokinů, inhibici Janusovy kinázy/STAT dráhy a zvýšení počtu regulačních T buněk.
Popis případu
Představujeme 23letou pacientku s anamnézou atopické dermatitidy v dětství, bez další zajímavé osobní nebo rodinné anamnézy. Konzultována byla pro tříletou anamnézu alopetických ložisek, která začínala na pokožce hlavy a postupovala na ostatní ochlupené části těla. Stav se týkal obočí, řas, pubické a axilární oblasti, což způsobovalo velké emocionální následky a potíže při vykonávání společenských aktivit. Pacient byl léčen různými terapiemi s dobrou adherencí, přičemž po léčbě nedošlo k úplné ani částečné repopulaci. Zahrnovaly perorální, lokální a intralezionální kortikosteroidy, lokální imunoterapii difencipronem a používání minoxidilu 5% vlasové vody.
Fyzikální vyšetření odhalilo celkovou alopecii na pokožce hlavy, obočí, řasách, v podpaží a pubické oblasti. Kromě toho měla pozitivní tahový test, bez jakýchkoli změn na nehtech. Bylo provedeno vyšetření k vyloučení komorbidit, přičemž kompletní krevní obraz, testy štítné žlázy, vitamin D, lipidy, játra a biochemický profil byly v normě. Negativní antinukleární a antityreoidální protilátky.
Vzhledem k refrakteritě na předchozí léčbu jí byla nabídnuta léčba simvastatinem a ezetimibem, což je off-label léčba uváděná v literatuře pro léčbu této patologie. Simvastatin byl předepsán v dávce 40 miligramů v kombinaci s ezetimibem v dávce 10 miligramů perorálně denně po dobu 60 týdnů, bez spojení s dalšími terapiemi. Se souhlasem pacienta byly provedeny klinické a fotografické kontroly před zahájením léčby (obrázek 1) a během kontrol za 2, 8, 16, 24, 36, 44, 52 a 60 týdnů (obrázky 2 a 3) po zahájení léčby. Simvastatin a ezetimib byly vysazeny po 60 týdnech užívání, přičemž po jednom roce sledování nedošlo k recidivám ani nežádoucím účinkům.