Introduction
L’alopécie areata est un type d’alopécie commun chez l’homme. Il s’agit de la deuxième alopécie non cicatricielle la plus courante, qui touche jusqu’à 2 % de la population à un moment donné de sa vie. La génétique et l’immunité sont les facteurs les plus importants de la maladie. L’activité auto-immune dans le follicule pileux a été liée à la perturbation du cycle pilaire et à l’alopécie. L’alopécie areata présente une évolution variable qui peut être persistante, surtout lorsque la perte de cheveux est importante. Elle peut se présenter sous différentes formes, la plus courante étant la forme en plaques, qui se traduit généralement par des zones alopéciques arrondies sur le cuir chevelu, mais peut évoluer vers une perte totale des cheveux sur le cuir chevelu uniquement (alopecia totalis) et une perte totale des cheveux sur le cuir chevelu et le corps (alopecia universalis).
Bien que la pathogénie exacte reste floue, on pense que l’alopécie areata a une étiologie multifactorielle impliquant une prédisposition génétique, une immunité et des facteurs environnementaux. Des études portant sur l’ensemble du génome ont confirmé l’existence d’associations entre l’alopécie areata et les gènes de l’antigène leucocytaire humain (HLA). L’allèle HLA-DQB1*03, entre autres, peut être un marqueur important de la susceptibilité à l’alopécie areata. De multiples loci génétiques associés à l’alopécie areata ont été identifiés, dont beaucoup sont impliqués dans la fonction immunitaire. Un locus en particulier, abritant les gènes codant pour le récepteur D des cellules tueuses naturelles (NKG2D), le ligand NKG2DL3 et la transcription précoce de l’acide rétinoïque 1L (également appelée ULBP6), a été impliqué de manière unique dans l’alopécie areata et non dans d’autres maladies auto-immunes. Cela suggère un rôle clé dans la pathogenèse. Parmi les facteurs environnementaux, le stress émotionnel ou physique, les vaccinations et les infections ont été signalés comme des déclencheurs possibles.
Le follicule pileux est un site immunitaire privilégié, qui empêche toute réponse auto-immune contre les auto-antigènes exprimés dans le follicule. Plusieurs stratégies permettent d’y parvenir, notamment une faible expression des molécules des complexes majeurs d’histocompatibilité de classe I et II, qui stimulent normalement les cellules tueuses naturelles (NK), et une forte expression du facteur d’inhibition des macrophages (MIF) et de l’inhibiteur des cellules tueuses naturelles. Cela empêche l’infiltration d’un sous-type de lymphocytes T, les cellules tueuses naturelles CD56+ NKG2D+.
La perte du privilège immunitaire entraîne l’accumulation de mastocytes et de cellules tueuses naturelles CD56+ NKG2D+ autour du follicule pileux, ce qui entraîne une production amplifiée de facteur de nécrose tumorale-α et d’interféron-γ, qui induit ensuite l’expression des complexes majeurs d’histocompatibilité de classe I et de classe II,. Dans l’alopécie areata, une prédominance de la voie de l’interféron-γ et de ses cytokines connexes telles que l’interleukine-2 et l’interleukine-15 a été trouvée, ainsi qu’une prédominance des cellules T cytotoxiques, toutes deux médiées par Janus kinase (JAK) comme leur effecteur en aval,.
Divers traitements qui suggèrent d’être efficaces contre l’alopécie areata, présentent un effet immunosuppresseur. Il s’agit notamment des stéroïdes, de la cyclosporine, du méthotrexate, de l’azathioprine, de la sulfasalazine et des médicaments biologiques. Parmi les alternatives thérapeutiques décrites dans la littérature, l’alopécie areata a été traitée avec succès par la simvastatine et l’ézétimibe dans plusieurs rapports et séries de cas. Il s’agit d’un traitement hors AMM rapporté pour la gestion de cette pathologie, ce qui indique que cette combinaison pourrait être une thérapie efficace. Cependant, les résultats sont mitigés, avec à la fois une repopulation capillaire et des séries ne rapportant aucune réponse avec son utilisation,,
La simvastatine, un inhibiteur de la 3-hydroxy-3-méthylglutaryl coenzyme A réductase (statine), réduit l’athérogenèse et la morbidité cardiovasculaire. Il a été suggéré que les statines ont un effet thérapeutique potentiel dans l’alopécie areata, en raison de leur modulation de la voie Janus kinase/STAT. L’ézétimibe, un agent hypolipidémiant qui inhibe sélectivement l’absorption intestinale du cholestérol et des phytostérols, aurait un effet immunomodulateur et anti-inflammatoire, apparemment parce qu’il affecte la libération de cytokines par les lymphocytes.Son mécanisme thérapeutique reste inconnu, mais pourrait impliquer une réduction des cytokines, une inhibition de la voie Janus kinase/STAT et une augmentation des cellules T régulatrices.
Rapport de cas
Nous présentons une patiente de 23 ans ayant des antécédents de dermatite atopique dans l’enfance, sans autres antécédents personnels ou familiaux intéressants. Elle a consulté pour une histoire de trois ans de plaques alopéciques qui ont commencé sur le cuir chevelu et ont progressé vers le reste des zones poilues du corps. L’affection touchait les sourcils, les cils, la région pubienne et axillaire, entraînant de grandes répercussions émotionnelles et des difficultés à mener des activités sociales. Le patient avait été traité par diverses thérapies avec une bonne observance, sans repopulation totale ou partielle après traitement. Il s’agissait notamment de corticostéroïdes oraux, topiques et intralésionnels, d’une immunothérapie topique par difenciprone et de l’utilisation d’une lotion capillaire au minoxidil à 5%.
Un examen physique a révélé une alopécie totale sur le cuir chevelu, les sourcils, les cils, les aisselles et la région pubienne. En outre, elle a présenté un test de traction positif, sans altération des ongles. Une étude a été réalisée pour exclure les comorbidités, avec un hémogramme complet, des tests thyroïdiens, de la vitamine D, un profil lipidique, hépatique et biochimique dans les limites de la normale. Anticorps antinucléaires et antithyroïdiens négatifs.
En raison de la réfractarité aux traitements précédents, il lui a été proposé une prise en charge par simvastatine et ézétimibe, traitement hors AMM rapporté dans la littérature pour la prise en charge de cette pathologie. La simvastatine a été prescrite à une dose de 40 milligrammes associée à l’ézétimibe à 10 milligrammes par jour par voie orale pendant 60 semaines, sans être associée à d’autres traitements. Des contrôles cliniques et photographiques ont été effectués, avec le consentement du patient, avant le début du traitement (figure 1) et lors de contrôles à 2, 8, 16, 24, 36, 44, 52 et 60 semaines (figures 2 et 3) après le début du médicament. La simvastatine et l’ézétimibe ont été arrêtés après 60 semaines d’utilisation, sans rechute ni effets indésirables après un an de suivi.