Introduzione
L’alopecia areata è un tipo comune di alopecia negli esseri umani. È la seconda alopecia non cicatriziale più comune, che colpisce fino al 2% della popolazione in qualche momento della loro vita. La genetica e l’immunità sono i fattori più importanti che contribuiscono alla malattia. L’attività autoimmune nel follicolo pilifero è stata collegata all’interruzione del ciclo dei capelli e all’alopecia. L’alopecia areata presenta un decorso variabile che può essere persistente, soprattutto quando la perdita di capelli è estesa. Può presentarsi in vari modelli, il più comune è il modello a chiazze, che di solito è visto come aree alopeciche arrotondate di solito sul cuoio capelluto, ma può progredire fino alla perdita totale dei capelli solo sul cuoio capelluto (alopecia totalis) e perdita totale dei capelli sul cuoio capelluto e sul corpo (alopecia universalis),.
Anche se l’esatta patogenesi rimane poco chiara, si pensa che l’alopecia areata abbia un’eziologia multifattoriale che coinvolge predisposizione genetica, immunità e fattori ambientali. Gli studi sul genoma hanno confermato le associazioni dell’alopecia areata con i geni dell’antigene leucocitario umano (HLA). L’allele HLA-DQB1*03, tra gli altri, può essere un importante marcatore di suscettibilità all’alopecia areata. Sono stati identificati molteplici loci genetici associati all’alopecia areata, molti dei quali coinvolti nella funzione immunitaria. Un locus in particolare, che ospita i geni che codificano il recettore D delle cellule killer naturali (NKG2D), il ligando NKG2DL3 e il trascritto precoce dell’acido retinoico 1L (chiamato anche ULBP6), è stato implicato unicamente nell’alopecia areata e non in altre malattie autoimmuni. Questo suggerisce un ruolo chiave nella patogenesi. Tra i fattori ambientali, lo stress emotivo o fisico, le vaccinazioni e le infezioni sono stati riportati come possibili fattori scatenanti.
Il follicolo pilifero è un sito immunitario privilegiato, che impedisce la risposta autoimmune contro gli autoantigeni espressi nel follicolo. Questo si ottiene attraverso diverse strategie, tra cui la bassa espressione delle molecole di classe I e II del complesso maggiore di istocompatibilità, che normalmente stimolano le cellule natural killer (NK), e l’alta espressione del fattore inibitorio dei macrofagi (MIF) e dell’inibitore delle cellule natural killer. Questo impedisce l’infiltrazione di un sottotipo di linfociti T, le cellule natural killer CD56+ NKG2D+.
La perdita del privilegio immunitario porta all’accumulo di mastociti e cellule natural killer CD56+ NKG2D+ intorno al follicolo pilifero, con conseguente produzione amplificata di fattore di necrosi tumorale-α e interferone-γ, che successivamente induce l’espressione del complesso maggiore di istocompatibilità classe I e classe II,. Nell’alopecia areata, è stata trovata una predominanza del percorso dell’interferone-γ e delle sue citochine correlate come l’interleuchina-2 e l’interleuchina-15, così come una predominanza di cellule T citotossiche, entrambe mediate da Janus kinase (JAK) come loro effettore a valle.
Vari trattamenti che suggeriscono di essere efficaci contro l’alopecia areata, presentano effetti immunosoppressivi. Questi includono steroidi, ciclosporina, metotrexato, azatioprina, sulfasalazina e farmaci biologici. Tra le alternative terapeutiche descritte in letteratura, l’alopecia areata è stata trattata con successo con simvastatina ed ezetimibe in diversi rapporti e serie di casi. Questo è un trattamento off-label riportato per la gestione di questa patologia, indicando che questa combinazione potrebbe essere una terapia efficace. Tuttavia, ci sono risultati misti, con rapporti sia di ripopolamento dei capelli e serie che non mostrano alcuna risposta con il suo uso,
Simvastatina, un 3-idrossi-3-metilglutaril coenzima A reduttasi (statina) inibitore, riduce l’aterogenesi e morbilità cardiovascolare. È stato suggerito che le statine hanno un potenziale effetto terapeutico nell’alopecia areata, a causa della loro modulazione della via Janus kinase/STAT. L’ezetimibe, un agente ipolipemizzante che inibisce selettivamente l’assorbimento intestinale del colesterolo e dei fitosteroli, avrebbe un effetto immunomodulante e antinfiammatorio, apparentemente perché influenza il rilascio di citochine dai linfociti.Il suo meccanismo terapeutico rimane sconosciuto, ma potrebbe comportare una riduzione delle citochine, l’inibizione della via Janus kinase/STAT e un aumento delle cellule T regolatorie.
Rapporto del caso
Presentiamo una paziente di 23 anni con una storia di dermatite atopica nell’infanzia, senza altra storia personale o familiare di interesse. È stata consultata per una storia di tre anni di placche alopeciche iniziate sul cuoio capelluto e progredite nel resto delle zone pelose del corpo. La condizione ha coinvolto le sopracciglia, le ciglia, la regione pubica e ascellare, causando grandi ripercussioni emotive e difficoltà nello svolgimento delle attività sociali. Il paziente era stato trattato con varie terapie con buona aderenza, senza ripopolamento totale o parziale dopo il trattamento. Questi includevano corticosteroidi orali, topici e intralesionali, immunoterapia topica con difenciprone e l’uso di minoxidil 5% lozione per capelli.
Un esame fisico ha rivelato alopecia totale sul cuoio capelluto, sopracciglia, ciglia, ascelle e regione pubica. Inoltre, ha presentato un pull test positivo, senza alterazioni delle unghie. È stato eseguito uno studio per escludere le comorbidità, con un emocromo completo, test della tiroide, vitamina D, profilo lipidico, epatico e biochimico nella norma. Anticorpi antinucleo e antitiroidei negativi.
A causa della refrattarietà ai trattamenti precedenti, le è stata offerta la gestione con simvastatina ed ezetimibe, un trattamento off-label riportato in letteratura per la gestione di questa patologia. La simvastatina è stata prescritta alla dose di 40 milligrammi combinata con ezetimibe a 10 milligrammi per via orale al giorno per 60 settimane, non associata ad altre terapie. I controlli clinici e fotografici sono stati eseguiti, con il consenso del paziente, prima di iniziare il trattamento (figura 1) e durante i controlli a 2, 8, 16, 24, 36, 44, 52 e 60 settimane (figure 2 e 3) dopo aver iniziato il farmaco. Simvastatina ed ezetimibe sono stati interrotti dopo 60 settimane di utilizzo, senza ricadute o effetti avversi dopo un anno di follow-up.