Introduction
Alopecia areata is a common type of alopecia in humans. Jest to drugie co do częstości występowania łysienie niebliznowaciejące, dotykające do 2% populacji w pewnym okresie ich życia. Najważniejszymi czynnikami wpływającymi na rozwój choroby są genetyka i odporność. Aktywność autoimmunologiczna w mieszku włosowym została powiązana z zaburzeniami cyklu włosowego i łysieniem. Łysienie plackowate ma zmienny przebieg, który może być uporczywy, zwłaszcza gdy utrata włosów jest rozległa. Może występować w różnych wzorach, z których najczęstszym jest wzór plamisty, który jest zwykle postrzegany jako zaokrąglone obszary łysienia zwykle na skórze głowy, ale może przejść do całkowitej utraty włosów tylko na skórze głowy (alopecia totalis) i całkowitej utraty włosów na skórze głowy i ciała (alopecia universalis).
Ale dokładna patogeneza pozostaje niejasna, uważa się, że łysienie plackowate ma wieloczynnikową etiologię obejmującą predyspozycje genetyczne, odporność i czynniki środowiskowe. Badania obejmujące cały genom potwierdziły związek łysienia plackowatego z genami ludzkiego antygenu leukocytów (HLA). Ważnym markerem podatności na łysienie plackowate może być między innymi allel HLA-DQB1*03. Zidentyfikowano wiele loci genetycznych związanych z łysieniem plackowatym, wiele z nich jest zaangażowanych w funkcje immunologiczne. Szczególnie jeden locus, zawierający geny kodujące receptor naturalnych komórek zabójczych D (NKG2D), ligand NKG2DL3 oraz transkrypt wczesnego kwasu retinowego 1L (zwany również ULBP6), został w sposób unikalny przypisany do łysienia plackowatego, a nie do innych chorób autoimmunologicznych. Sugeruje to kluczową rolę w patogenezie choroby. Wśród czynników środowiskowych, stres emocjonalny lub fizyczny, szczepienia i infekcje zostały zgłoszone jako możliwe czynniki wyzwalające.
Mieszek włosowy jest miejscem uprzywilejowanym immunologicznie, co zapobiega odpowiedzi autoimmunologicznej przeciwko autoantygenom wyrażonym w mieszku włosowym. Osiąga się to dzięki kilku strategiom, w tym niskiej ekspresji cząsteczek głównego kompleksu zgodności tkankowej klasy I i II, które normalnie stymulują komórki NK, oraz wysokiej ekspresji czynnika hamującego makrofagi (MIF) i inhibitora komórek NK. Uniemożliwia to infiltrację podtypu limfocytów T, komórek naturalnych zabójców CD56+ NKG2D+.
Utrata przywileju immunologicznego powoduje nagromadzenie komórek tucznych i komórek naturalnych zabójców CD56+ NKG2D+ wokół mieszka włosowego, co prowadzi do zwiększonej produkcji czynnika martwicy nowotworów-α i interferonu-γ, które następnie indukują ekspresję głównego kompleksu zgodności tkankowej klasy I i klasy II. W łysieniu plackowatym stwierdzono przewagę szlaku interferonu-γ i związanych z nim cytokin, takich jak interleukina-2 i interleukina-15, jak również przewagę cytotoksycznych limfocytów T, w czym pośredniczy kinaza Janusa (JAK) jako ich efektor downstream.
Różne metody leczenia, które sugerują, że są skuteczne w walce z łysieniem plackowatym, wykazują działanie immunosupresyjne. Należą do nich steroidy, cyklosporyna, metotreksat, azatiopryna, sulfasalazyna i leki biologiczne. Spośród opisanych w literaturze alternatyw terapeutycznych łysienie plackowate było z powodzeniem leczone simwastatyną i ezetymibem w kilku doniesieniach i seriach przypadków. Jest to pozarejestracyjne leczenie zgłoszone do postępowania w tej patologii, co wskazuje, że to połączenie może być skuteczną terapią. Jednak istnieją mieszane wyniki, zarówno z repopulacji włosów i serii zgłaszających brak odpowiedzi z jego stosowania,,
Simwastatyna, inhibitor reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo koenzymu A (statyna), zmniejsza aterogenezę i chorobowość sercowo-naczyniową. Sugeruje się, że statyny mają potencjalne działanie terapeutyczne w łysieniu plackowatym, ze względu na ich modulację szlaku kinaza Janusa/STAT. Ezetymib, środek obniżający poziom lipidów, który selektywnie hamuje jelitowe wchłanianie cholesterolu i fitosteroli, miałby działanie immunomodulujące i przeciwzapalne, najwyraźniej dlatego, że wpływa na uwalnianie cytokin z limfocytów.Jej mechanizm terapeutyczny pozostaje nieznany, ale może obejmować zmniejszenie stężenia cytokin, hamowanie szlaku kinazy Janusa/STAT i zwiększenie liczby limfocytów T regulatorowych.
Raport przypadku
Przedstawiamy 23-letnią pacjentkę z wywiadem atopowego zapalenia skóry w dzieciństwie, bez innych istotnych danych osobowych lub rodzinnych. Pacjentka zgłosiła się na konsultację z powodu trzyletniej historii łysienia plackowatego, które rozpoczęło się na skórze głowy i postępowało na pozostałe owłosione obszary ciała. Choroba objęła brwi, rzęsy, okolice łonowe i pachowe, powodując duże reperkusje emocjonalne i trudności w prowadzeniu działalności społecznej. Pacjentka była leczona różnymi terapiami z dobrym stosowaniem się do zaleceń, bez całkowitej lub częściowej repopulacji po leczeniu. Obejmowały one doustne, miejscowe i śródskórne glikokortykosteroidy, miejscową immunoterapię za pomocą difenciprone oraz stosowanie lotionu do włosów z minoksydylem 5%.
Badanie przedmiotowe ujawniło całkowite wyłysienie na skórze głowy, brwiach, rzęsach, pachach i okolicy łonowej. Ponadto wykazała pozytywny wynik testu pociągania, bez zmian na paznokciach. Przeprowadzono badania w celu wykluczenia chorób współistniejących, a pełna morfologia krwi, badania tarczycy, witaminy D, lipidów, wątroby i profil biochemiczny były w granicach normy. Ujemne przeciwciała przeciwjądrowe i przeciwtarczycowe.
Z powodu oporności na dotychczasowe leczenie zaproponowano jej leczenie simwastatyną i ezetimibem, które jest leczeniem off-label opisywanym w literaturze w leczeniu tej patologii. Simwastatyna była przepisywana w dawce 40 miligramów w połączeniu z ezetimibem w dawce 10 miligramów doustnie codziennie przez 60 tygodni, bez skojarzenia z innymi terapiami. Kontrolę kliniczną i fotograficzną przeprowadzono, za zgodą pacjenta, przed rozpoczęciem leczenia (ryc. 1) oraz podczas kontroli w 2, 8, 16, 24, 36, 44, 52 i 60 tygodniu (ryc. 2 i 3) po rozpoczęciu stosowania leku. Simwastatynę i ezetymib odstawiono po 60 tygodniach stosowania, nie obserwując nawrotów ani działań niepożądanych po roku obserwacji.