Einleitung

Eine angemessene Sedierung der Patienten ermöglicht gründliche und entspannte endoskopische Verfahren und ist für die erfolgreiche Durchführung einer sicheren und qualitativ hochwertigen Koloskopie wünschenswert. In der Vergangenheit wurde die Sedierung hauptsächlich durch eine Kombination von Benzodiazepinen und Opioiden (Bdz-O) herbeigeführt und aufrechterhalten, die eine leichte bis mittlere Sedierung gewährleistete. In jüngster Zeit wurde jedoch die Propofol-vermittelte Sedierung als sinnvolle Alternative für die Sedierung eingeführt, und zwar aufgrund seiner pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Eigenschaften, die einen schnellen Wirkungseintritt und eine rasche Erholung ermöglichen, sowie aufgrund seines günstigen Sicherheitsprofils.1,2 Traditionell wird Propofol von Anästhesisten verabreicht, aber aufgrund seiner zunehmenden Verwendung in Endoskopie-Einheiten wurden Programme entwickelt, die es auch Nicht-Anästhesisten ermöglichen, die Propofol-Sedierung während endoskopischer Eingriffe anzuwenden, wobei die Sedierung in der Regel von geschulten Endoskopikern oder Krankenschwestern durchgeführt wird.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Propofol-vermittelte Sedierung gut vertragen wird und im Vergleich zur Bdz-O-Sedierung mit schnelleren Erholungs- und Entlassungszeiten verbunden ist, ohne dass es zu einer Zunahme unerwünschter Ereignisse kommt.36 Darüber hinaus scheint die Patientenzufriedenheit bei denjenigen, die sich einer Darmspiegelung unterziehen und eine Propofol-vermittelte Sedierung erhalten, größer zu sein.7 Diese Erkenntnis könnte die Compliance der Patienten und die Teilnahme an Darmkrebs-Screening- und -Überwachungsprogrammen verbessern.

Der Grad der Sedierung unter Propofol-vermittelter Sedierung nimmt dosisabhängig zu, und die Patienten werden in der Regel während des Verfahrens auf einen angemessenen Sedierungsgrad eingestellt,8 was die Effizienz und Qualität des Verfahrens verbessern kann, da der Endoskopiker optimale Bedingungen für eine gründliche Visualisierung vorfindet und gleichzeitig jegliche Ablenkung durch einen unruhigen Patienten vermieden wird. Dies kann sich in einer höheren Adenom-/Polypen-Detektionsrate niederschlagen, einem wichtigen Qualitätsindikator für die Koloskopie. Je wohler sich der Patient fühlt und je besser er sediert ist, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine Intubation des Zökums oder des terminalen Ileums durchgeführt werden kann, insbesondere in technisch schwierigen Fällen.9,10 Eine Bewertung der Auswirkung der Propofol-vermittelten Sedierung auf das Ergebnis eines Verfahrens, insbesondere auf die Qualität der Koloskopie, kann von größter Bedeutung sein, um die breite Anwendung dieser Methode zu rechtfertigen, da es nach wie vor Kontroversen über die Einschränkungen in Bezug auf die Umgebung und das für die Propofol-vermittelte Sedierung zertifizierte Personal gibt.

Methoden

Wir haben eine große retrospektive Kohortenstudie durchgeführt, in der wir konsekutive Patienten untersucht haben, die sich über einen Zeitraum von 15 Jahren in der gastroenterologischen Abteilung des Hillel Yaffe Medical Center, einem Universitätskrankenhaus in Israel, einer Koloskopie unterzogen haben. Alle Patientendaten wurden im elektronischen Aufzeichnungssystem der Abteilung erfasst, und nur Patienten, die sich einer Koloskopie mit Sedierung unterzogen hatten und über einen vollständigen Datensatz verfügten, einschließlich demografischer Angaben (Alter, Geschlecht), Verfahrensumgebung (stationär/ambulant), Indikation für die Untersuchung, Art und Dosis der Sedierung, Qualität der Darmvorbereitung, Untersuchungstiefe und endoskopische Befunde, wurden in die endgültige Analyse einbezogen. Ausgeschlossen wurden Patienten unter 18 Jahren und Patienten, bei denen zuvor eine Kolonresektion durchgeführt worden war. Allen Patienten, die in die Studie aufgenommen wurden, wurde wahlweise eine Propofol-vermittelte oder eine Standard-Sedierung angeboten, wobei die Wahl hauptsächlich auf den Ausführenden oder die Präferenzen/Erfahrungen der Patienten fiel.

Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt, wobei alle Patienten, die mit Bdz-O (Midazolam/Fentanyl) allein oder in Kombination (auf Anweisung des Endoskopikers) sediert worden waren, die Kontrollgruppe darstellten, und diejenigen, die eine Propofol-vermittelte Sedierung erhielten (Propofol allein oder in Kombination mit Bdz, auf Anweisung des Anästhesisten oder des Endoskopikers) die Studiengruppe (Propofol) bildeten.

Polypendetektionsrate, Zökum-Intubationsrate und terminale Ileum-Intubationsrate wurden untersucht und zwischen den Sedierungsgruppen sowie für eine Untergruppenanalyse nur von Patienten mit adäquater Darmvorbereitung verglichen. In der Propofol-Sedierungsgruppe wurde die Korrelation zwischen der Dosis und dem Untersuchungsergebnis untersucht. In derselben Gruppe wurden die Untersuchungsergebnisse von Koloskopien mit Propofol-Sedierung, die von einem Anästhesisten durchgeführt wurden, mit den Ergebnissen von Koloskopien mit Propofol-Sedierung, die von einem Endoskopiker geleitet wurden, verglichen. Darüber hinaus verglichen wir die Untersuchungsergebnisse bei reiner Propofol-Sedierung mit einer ausgewogenen Propofol-Sedierung (Verwendung von Propofol zusätzlich zu Bdz-O). Eine multivariate Analyse wurde durchgeführt, um potenzielle Störfaktoren wie Alter, Geschlecht, Qualität der Darmvorbereitung, Verfahrensumgebung (ambulant/stationär) und Indikationen zu berücksichtigen. Diese Studie wurde von der lokalen Ethikkommission des Hillel Yaffe Medical Center genehmigt.

Statistische Analyse

Deskriptive Statistiken in Form von Mittelwerten ± SD und Prozentsätzen werden für die verschiedenen untersuchten Parameter dargestellt. Unterschiede zwischen den beiden Gruppen (Propofol-Gruppe vs. Kontrollgruppe) wurden mit dem exakten Test von Fisher für kategorische Parameter und mit t-Tests für quantitative Parameter verglichen. Zur Analyse der Unterschiede zwischen den beiden Gruppen wurden auch ORs und 95% CIs verwendet. Es wurden mehrere multivariate logistische Regressionsmodelle verwendet, um die Auswirkungen der unabhängigen Parameter auf die Polypenentdeckungsrate sowie die terminalen Ileum- und Zökum-Intubationsraten zu bestimmen. Für die statistische Analyse wurde SPSS Version 25 verwendet, und P<0,05 wurde als signifikant angesehen.

Ergebnisse

Die Aufzeichnungen von 44.794 Patienten, die sich in unserem Krankenhaus über einen Zeitraum von 15 Jahren (2003-2018) einer sedierten Koloskopie unterzogen hatten, wurden untersucht. Bei 16.992 Patienten (37,9 %) wurden Koloskopien unter Propofol-Sedierung durchgeführt, und diese Patienten wurden als Propofol-Gruppe klassifiziert. Insgesamt erhielten 15.474 (91 %) dieser Patienten eine vom Endoskopiker angeleitete Propofol-vermittelte Sedierung, 3.012 (17,6 %) Patienten eine Propofol-Monotherapie-Sedierung und bei 12.462 (73,4 %) Patienten eine Propofol-Kombination mit Bdz-O, während bei 1.518 Patienten (9 %) Propofol von einem Anästhesisten verabreicht wurde. Die Kontrollgruppe bestand aus 27.802 Patienten (62,1 %), die während ihrer Koloskopie eine Bdz-OP-vermittelte, vom Endoskopiker angeleitete Sedierung erhielten.

Die Ausgangsdaten beider Gruppen sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Das Durchschnittsalter betrug 58,5±14,3 Jahre in der Kontrollgruppe und 59,0±14,5 Jahre in der Propofolgruppe, und es gab eine leichte, aber unbedeutende Überzahl von Männern in beiden Gruppen (50,9% in der Kontrollgruppe und 51,8% in der Propofolgruppe, P=0,06). In beiden Gruppen wurde die überwiegende Mehrheit der Eingriffe (85,1 %) ambulant durchgeführt. Insgesamt waren die häufigsten Indikationen für die Koloskopie in beiden Gruppen Bauchschmerzen und Durchfall (24,2 %), rektale Blutungen (15,3 %), Anämie (11,3 %) und Verstopfung (11,0 %). Obwohl es keinen auffälligen Unterschied zwischen den Gruppen bei den Indikationen für den Eingriff gab, wurde ein statistisch signifikanter Unterschied bei mehreren Indikationen für die Koloskopie festgestellt, wobei eine größere Anzahl von Eingriffen in der Propofol-Gruppe aufgrund einer persönlichen Anamnese von Polypen (8,6 % gegenüber 6,7 %, P<0,01), eines positiven Tests auf okkultes Blut im Stuhl (8,6 % gegenüber 6,6 %, P<0.01) und Screening (5% vs. 2,4%, P<0,01), aber weniger für rektale Blutungen (12,9% vs. 16,9%, P<0,01), Darmkrebs in der Familiengeschichte (8,6% vs. 10%, P<0,001) und Verstopfung (7.3% vs 13,3%, P<0,001).

Tabelle 1 Ausgangscharakteristika der Propofol- und Kontrollsedierungsgruppen Abkürzungen: CRC, kolorektales Karzinom; FOBT, Test auf okkultes Blut im Stuhl; IBD, entzündliche Darmerkrankung.

In Bezug auf die Vorbereitung des Darms gab es einen kleinen, aber signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen, da die Patienten in der Kontrollgruppe im Vergleich zur Propofol-Gruppe weniger gut vorbereitet waren (67,4 % gegenüber 69 %, P<0,001). Bei Patienten, die eine Propofol-vermittelte Sedierung erhielten, war die Wahrscheinlichkeit höher, dass die Polypenentdeckungsrate (22,8 % vs. 20,9 %, P<0,001), die Intubationsrate des Zökums (90,4 % vs. 87,3 %, P<0,001) und die Intubationsrate des terminalen Ileums (6,4 % vs. 1,6 %, P<0,001) erhöht war, und dieser Trend blieb auch in der Untergruppenanalyse der Patienten mit adäquater Darmvorbereitung bestehen (Tabelle 2). In einer multivariaten Analyse wurde festgestellt, dass die Propofol-vermittelte Sedierung signifikant mit der Polypenentdeckungsrate (OR 1,08, 95% CI 1,03-1,13; P=0,029), der Intubationsrate des Zökums (OR 1,33, 95% CI 1,25-1,42; P<0,001) und der Intubationsrate des terminalen Ileums (OR 4,72, 95% CI 4,19-5,31; P<0,0001) verbunden war.

Tabelle 2 Endoskopische Befunde in beiden Sedierungsgruppen

In der Propofol-Gruppe war die vom Anästhesisten verabreichte Propofol-vermittelte Sedierung mit einer erhöhten Polypendetektionsrate verbunden (26.3% vs. 22,5%, P<0,01), aber nicht mit einer verbesserten Zökalintubationsrate (84,1% vs. 91%, P<0,01) oder terminalen Ileumintubationsrate (6,6% vs. 3,8%, P<0,01). Die Verwendung von Propofol als Mono-Dosierungsmittel im Vergleich zu Propofol in Kombination mit Bdz war mit einer höheren Polypen-Detektionsrate (25,7 % vs. 21,7 %, P<0,01), Zökum-Intubationsrate (95 % vs. 91,7 %, P<0,01) und terminalen Ileum-Intubationsrate (11,7 % vs. 5,4 %, P<0,01) verbunden. Darüber hinaus zeigte die Propofol-Monotherapie-Sedierung eine direkte dosisabhängige Korrelation mit der Polypenentdeckungs-, Zökumintubations- und terminalen Ileumintubationsrate (Abbildung 1).

Abbildung 1 Korrelationen zwischen der Propofol-Dosis und den Qualitätsindikatoren der Koloskopie. Anmerkungen: Die Propofol-Monotherapie verbesserte die Koloskopie-Qualitätsindikatoren in einer dosisabhängigen Weise. *P<0,01; **P<0,01.

Diskussion

Die Intubations- und Polypendetektionsraten des Zökums gehören zu den wichtigsten Qualitätsindikatoren der Koloskopie und zu den wichtigsten Messgrößen für die Qualität des Verfahrens.11 Zusammen mit den Intubationsraten des terminalen Ileums können diese Indikatoren das Ergebnis einer Untersuchung und die Leistung des Endoskopikers zuverlässig vorhersagen. In der aktuellen Studie wurde eine große Kohorte von Patienten eingeschlossen, die sich einer Koloskopie unterzogen hatten, nachdem sie mit Propofol-vermittelter Sedierung oder Bdz-O sediert worden waren, um den sedierungsbedingten Einfluss auf das Ergebnis und die Leistung des Verfahrens zu vergleichen. Da diese Qualitätsindikatoren durch die demografischen Daten der Patienten, die Qualität der Darmvorbereitung, den Zeitpunkt des Eingriffs (stationär/ambulant) und die Indikation beeinflusst werden könnten, wurden diese Parameter notiert und eine multivariate Analyse durchgeführt, um ihre mögliche Wirkung als Störfaktoren zu neutralisieren.

Die aktuelle Studie zeigte eine potenziell positive Wirkung der Propofol-vermittelten Sedierung auf die Qualitätsindikatoren und eine verbesserte Leistung des Endoskopikers im Vergleich zur Standardsedierung. Die Propofol-vermittelte Sedierung stand in signifikantem Zusammenhang mit einer verbesserten Polypenentdeckungsrate, einer erhöhten Zökum-Intubationsrate und der Durchführung einer größeren Anzahl von terminalen Ileum-Intubationen. Soweit wir wissen, ist dies die erste Studie, die einen solchen positiven Zusammenhang zwischen Propofol-vermittelter Sedierung und Koloskopieergebnissen nachweist.

In einer Studie von Wang et al.12 , die eine leichte bis mittelschwere Sedierung mit Bdz-O mit einer tieferen Sedierung mit Propofol verglich, wurde berichtet, dass die Wahrscheinlichkeit, eine fortgeschrittene Läsion zu entdecken, bei Propofol-vermittelter Sedierung um 25 % höher war. Thirumurthi et al.13 wiesen jedoch nach, dass eine tiefe Sedierung mit Propofol die Polypenentdeckungs- oder Zökumintubationsrate bei Koloskopien mit anfänglichem durchschnittlichem Risiko im Vergleich zu einer moderaten Sedierung nicht signifikant verbesserte. Andere Studien lieferten ähnlich widersprüchliche Ergebnisse, wobei die meisten keinen offensichtlichen Unterschied in der Gesamtpolypenentdeckungsrate oder der zökalen Intubationsrate berichteten.14-16

In den letzten Jahren wurde die Propofol-vermittelte Sedierung durch den Endoskopiker sicher und weit verbreitet praktiziert, und es gibt eine wachsende Zahl von Belegen dafür, dass diese Praxis sicher ist und keine statistisch signifikante Zunahme von unerwünschten Ereignissen im Vergleich zu anderen Sedierungsschemata aufweist.17 Darüber hinaus kann die Propofol-vermittelte Sedierung Überwachungs- und Screening-Programme fördern, da sie nachweislich mit einer verbesserten Patientenzufriedenheit verbunden ist.18 Trotz dieser Vorteile können jedoch der jüngste Trend zu einer verstärkten Beteiligung der Anästhesie an endoskopischen Verfahren, die höheren Kosten, die zahlreichen Einschränkungen, die von mehreren gastroenterologischen und anästhesiologischen Gesellschaften herausgegeben wurden, sowie regionale Vorschriften zur Verwendung der Propofol-vermittelten Sedierung bei Koloskopien den Einsatz von Propofol einschränken. Die American Society of Anesthesiologists und andere anästhesiologische Fachgesellschaften vertreten nach wie vor die Auffassung, dass eine Propofol-vermittelte Sedierung nur von Anästhesieanbietern durchgeführt werden sollte,19-21 doch gemäß den kürzlich von der American Society for Gastrointestinal Endoscopy herausgegebenen Richtlinien zur Sedierung und Anästhesie während einer gastrointestinalen Endoskopie wird die Verwendung einer Propofol-vermittelten Sedierung durch den Endoskopiker empfohlen, wenn zu erwarten ist, dass sie die Sicherheit und den Komfort des Patienten sowie die Effizienz des Verfahrens verbessert.22

Viele Endoskopiker sind der Meinung, dass die Zufriedenheit der Patienten mit dem Einsatz von Propofol nicht ausreicht, um dessen routinemäßige Verwendung bei endoskopischen Eingriffen zu rechtfertigen, wenn keine Auswirkungen auf die Ergebnisse und die Effizienz des Verfahrens nachgewiesen sind. Daher sind die Ergebnisse unserer Studie, die auf eine mögliche positive Auswirkung auf die Durchführung und das Ergebnis der Koloskopie hindeuten, von größter Bedeutung und sollten bei der Festlegung der Richtlinien für die Sedierung bei Koloskopien berücksichtigt werden. In Anbetracht des günstigen Sicherheitsprofils und der Patientenzufriedenheit könnten unsere Ergebnisse die Einführung der Propofol-vermittelten Sedierung als Sedierung der Wahl bei Koloskopieverfahren unterstützen, und dies könnte dazu beitragen, die Vorschriften und Beschränkungen, die ihre Verwendung einschränken, zu lockern. Es sind jedoch prospektive und randomisierte Studien erforderlich, um diese Ergebnisse zu untermauern und zu bestätigen.

In der aktuellen Studie zeigte eine Subgruppenanalyse der Gruppe mit Propofol-vermittelter Sedierung, die sich auf die Propofol-Monotherapie konzentrierte, einen direkten dosisabhängigen Zusammenhang mit den endoskopischen Ergebnissen und der Leistung (Abbildung 1). Daher ist eine Dosisbegrenzung nicht ratsam, und der Bewusstseinszustand und das Unwohlsein des Patienten sollten während des gesamten Eingriffs kontinuierlich überwacht werden, wobei die Dosis entsprechend titriert werden sollte, um den Grad der Sedierung aufrechtzuerhalten. Darüber hinaus zeigte eine weitere Untergruppenanalyse, dass eine ausgewogene Propofolsedierung (Verwendung von Propofol zusätzlich zu Bdz-O) die Qualitätsindikatoren im Vergleich zur Propofol-Monotherapie nicht verbesserte. Einigen Berichten zufolge wird eine ausgewogene Propofol-Sedierung bevorzugt, da sie das Risiko einer Übersedierung verringert.22,23 Unserer Erfahrung nach ist eine Propofol-Monotherapie einfach zu handhaben, geht weniger mit Atemdepression einher und ermöglicht eine vorhersehbare und schnelle Erholung.

In dieser Studie haben wir gezeigt, dass eine von einem Anästhesisten verabreichte Propofol-vermittelte Sedierung mit einer signifikant höheren Polypenentdeckungsrate verbunden war, aber im Vergleich zu einer vom Endoskopiker durchgeführten Propofol-vermittelten Sedierung mit einer geringeren Rate an Intubationen des Zökums und des terminalen Ileums verbunden war. Zu den potenziellen Vorteilen einer vom Anästhesisten verabreichten Sedierung gehören eine bessere Überwachung und eine geringere Ablenkung für den Endoskopiker. Die Beteiligung des Anästhesiedienstes erhöht jedoch die Kosten des Verfahrens und ist bei Patienten und Verfahren mit geringem Risiko möglicherweise nicht gerechtfertigt, da mehrere Studien gezeigt haben, dass es keinen zusätzlichen Sicherheitsnutzen gibt.24,25

Grenzwerte

Die vorliegende Studie weist aufgrund ihres retrospektiven Charakters Einschränkungen auf. Andere Störfaktoren, die die Qualitätsindikatoren beeinflussen, wie z. B. die Erfahrung der Endoskopiker und die Entnahmezeiten, wurden nicht berücksichtigt, was die Ergebnisse beeinflusst haben könnte. Außerdem wurden die Größe der Polypen und ihre histologischen Daten nicht berücksichtigt. Obwohl die Adenom-Erkennungsrate als verlässlicher gilt und vielfach untersucht wurde, zogen wir es vor, die Polypen-Erkennungsrate zu verwenden, da sie leicht zu handhaben ist und aus den Koloskopieberichten leicht verfügbar war, so dass die Einbeziehung von Endoskopie- und Pathologieberichten überflüssig war. Die aktuelle Studie war nicht darauf ausgerichtet, Sicherheitsaspekte im Zusammenhang mit der Propofol-vermittelten Sedierung zu untersuchen, da diese, wie bereits erwähnt, in früheren Studien umfassend untersucht und validiert wurde.17

Schlussfolgerung

Unsere Studie zeigt, dass die Verwendung der Propofol-vermittelten Sedierung mit verbesserten Qualitätsindikatoren für die Koloskopie verbunden ist. Große prospektive oder randomisierte Kontrollstudien sind jedoch erforderlich, um diese Ergebnisse zu bestätigen.

Ethische Genehmigung

Das Studienprotokoll entsprach den ethischen Richtlinien der Deklaration von Helsinki von 1980 und wurde von der Ethikkommission des Hillel Yaffe Medical Center (0013-18HYMC) genehmigt. Das Komitee verzichtete auf die Einholung einer Zustimmung für die Sammlung, Analyse und Veröffentlichung der retrospektiv erhobenen und anonymisierten Daten für diese nicht-interventionelle Studie.

Danksagung

Die Autoren erhielten keine finanzielle Unterstützung für die Forschung, Autorenschaft und/oder Veröffentlichung dieses Artikels.

Bekanntgabe

Die Autoren melden keine Interessenkonflikte in dieser Arbeit.

		Smith I, White PF, Nathanson M, Gouldson R. Propofol. Ein Update zu seiner klinischen Anwendung. Anesthesiology. 1994;81(4):1005.
		Shafer SL. Fortschritte in der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von Propofol. J Clin Anesth. 1993;5(6):14-21.
		Ulmer BJ, Hansen JJ, Overley CA, et al. Propofol versus Midazolam/Fentanyl für die ambulante Koloskopie: Verabreichung durch Krankenschwestern unter Aufsicht von Endoskopikern. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1(6):425-432.
		Sipe BW, Scheidler M, Baluyut A, Wright B. A prospective safety study of a low-dose propofol sedation protocol for colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(5):563-566.
		Singh H, Poluha W, Cheung M, et al. Propofol for sedation during colonoscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD006268.
		Wang D, Chen C, Chen J, et al. The use of propofol as a sedative agent in gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(1):e53311.
		Padmanabhan A, Frangopoulos C, Shaffer LET. Patientenzufriedenheit mit Propofol bei der ambulanten Koloskopie: eine prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie. Dis Colon Rectum. 2017;60(10):1102.
		Ramsay MAE, Newman KB, Jacobson RM, et al. Sedation levels during propofol administration for outpatient colonoscopies. Proc. 2014;27(1):12-15.
		Bannert C, Reinhart K, Dunkler D, et al. Sedation in screening colonoscopy: impact on quality indicators and complications. Am J Gastroenterol. 2012;107(12):1837-1848.
		Radaelli F, Meucci G, Sgroi G, Minoli G, Italian Association of Hospital Gastroenterologists (AIGO). Technische Leistung der Koloskopie: die Schlüsselrolle von Sedierung/Analgesie und anderen Qualitätsindikatoren. Am J Gastroenterol. 2008;103(5):1122-1130.
		Rex DK, Schoenfeld PS, Cohen J, et al. Qualitätsindikatoren für die Koloskopie. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):31-53.
		Wang A, Hoda KM, Holub JL, Eisen GM. Beeinflusst der Grad der Sedierung die Erkennung von fortgeschrittenen Neoplasien? Dig Dis Sci. 2010;55(8):2337-2343.
		Thirumurthi S, Raju GS, Pande M, et al. Does deep sedation with propofol affect adenoma detection rates in average risk screening colonoscopy exams? World J Gastrointest Endosc. 2017;9(4):177-182.
		Paspatis GA, Tribonias G, Manolaraki MM, et al. Deep sedation compared with moderate sedation in polyp detection during colonoscopy: a randomized controlled trial. Colorectal Dis. 2011;13(6):e137-e144.
		Nakshabendi R, Berry AC, Munoz JC, John BK. Wahl der Sedierung und ihr Einfluss auf die Adenom-Erkennungsrate bei Screening-Koloskopien. Ann Gastroenterol. 2016;29(1):50-55.
		Metwally M, Agresti N, Hale WB, et al. Conscious or unconscious: the impact of sedation choice on colon adenoma detection. World J Gastroenterol. 2011;17(34):3912-3915.
		Wang D, Chen C, Chen J, et al. The use of propofol as a sedative agent in gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(1):e53311.
		Singh H, Poluha W, Cheung M, et al. Propofol for sedation during colonoscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD006268.
		Vargo JJ, Cohen LB, Rex DK, Kwo PY. Stellungnahme: Verabreichung von Propofol durch Nicht-Narkoseärzte bei der Endoskopie. Am J Gastroenterol. 2009;104(12):2886-2892.
		Perel A. Nonanaesthesiologists should not be allowed to administer propofol for procedural sedation: a consensus statement of 21 European national societies of anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2011;28(8):580-584.
		Pelosi P. Retraction of endorsement: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates, and the European Society of Anaesthesiology guideline: non-anesthesiologist administration of propofol for Gi endoscopy. Endoscopy. 2012;44(3):302.
		Early DS, Lightdale JR, Vargo JJ, et al. Guidelines for sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2018;87(2):327-337.
		Cohen LB, Hightower CD, Wood DA, Miller KM, Aisenberg J. Moderate level sedation during endoscopy: a prospective study using low-dose propofol, meperidine/fentanyl, and midazolam. Gastrointest Endosc. 2004;59(7):795-803.
		Cooper GS, Kou TD, Rex DK. Komplikationen nach Koloskopie mit Anästhesieunterstützung: eine bevölkerungsbasierte Analyse. JAMA Intern Med. 2013;173(7):551-556.
		Wernli KJ, Brenner AT, Rutter CM, Inadomi JM. Risiken im Zusammenhang mit Anästhesiedienstleistungen während der Koloskopie. Gastroenterology. 2016;150(4):888-894.