レニン-アンジオテンシン系の阻害は、糖尿病性腎症やタンパク尿を伴う腎症において腎臓病の進行を遅らせる治療手段としてよく使われるものです。 また、虚血性腎症や低血圧・脱水症のように腎灌流が著しく低下した場合、糸球体濾過を維持するためにこの系の活性化が必要であることが確立されています。 アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬やアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）の使用は、腎機能を悪化させることがある。

Ahmedらは、進行した慢性腎不全患者において行った最近の非常にショッキングな研究で、レニン-アンジオテンシン系阻害薬の治療を停止すると、腎機能が適切かつ継続的に向上し、61.5％のケースで8099>25％糸球体ろ過率が増加したと発表した1。 これらの結果から、進行した慢性腎臓病でこれらの薬剤を使用することの妥当性に疑問を感じ、私たちは自分の患者さんでこれらの知見を確認することにしました。

2011年1月から6月の間、マドリッドのラモン・イ・カハル病院で透析前プログラムを受けていたステージ5の慢性腎臓病患者さんに対してACE阻害剤とARBを中止しました。 本試験には、平均年齢68±12歳（範囲：42～88歳）の計14名（女性5名、男性9名）の患者さんが参加しました。 異なる症例の病因は、糖尿病性腎症（5例）、腎動脈硬化症（3例）、多嚢胞性腎臓病（2例）、その他（4例）であった。 11名がARB、1名がACE阻害剤、他の2名がARBとACE阻害剤の両方を投与されていた。 これらの薬剤をカルシウム拮抗薬またはβ遮断薬に置き換えた。 レニン-アンジオテンシン系阻害剤を中止したところ、すべての患者が臨床的に安定し、心不全の徴候や症状はなく、血圧値はコントロールされ、分画ナトリウム排泄量は2％から5.6％の範囲であった。

表1は、レニン-アンジオテンシン系阻害剤を中断してからの糸球体濾過量（MDRD-4）、タンパク尿（タンパク尿：クレアチニン比）、血清カリウム濃度の経過（ベースライン値）から3ヵ月後までをまとめたものです。

1名のみ、>25%糸球体濾過量の上昇が見られましたが、この上昇も一時的ものであったとのことです。 全体として，ACE阻害剤およびARB治療の中止は，ほぼ統計学的に有意な蛋白尿の増加と関連していた。 しかし，5名の患者において，尿検体中の蛋白尿：クレアチニン比の増加は1mg/mg以上であった． 血清カリウム濃度には変化がなかった。 レニン・アンジオテンシン系阻害剤の投与中止後、血圧の上昇は認められなかったが、2名の患者から再投与の希望があり、臨床的忍容性が向上したことが確認された。 ステージ5の慢性腎臓病患者における我々の結果は、Ahmedらの発表と異なっていた。これらの薬剤は腎灌流が低下した場合に腎機能を悪化させる可能性があるが、レニン・アンジオテンシン系阻害剤の除去は、脱水の兆候のない臨床的に安定した患者において関連する利益をもたらすことができなかった。 このような腎不全の進行した段階でも，ACE阻害薬やARBは抗タンパク尿効果を発揮する。 進行した慢性腎臓病においてACE阻害薬やARBによる治療を中断することが糸球体濾過量に影響を与えるのか、もし与えるとしたらどのような患者にこのプロトコルが有効なのかを明らかにするために、より大規模な試験が必要であると考えている＜3363＞。