Die Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems ist eine häufig angewandte therapeutische Maßnahme zur Verlangsamung des Fortschreitens der Nierenerkrankung bei diabetischer Nephropathie und Nephropathien mit Proteinurie. Es wurde auch festgestellt, dass die Aktivierung dieses Systems für die Aufrechterhaltung der glomerulären Filtration notwendig ist, wenn die Nierendurchblutung stark beeinträchtigt ist, wie es bei ischämischer Nephropathie und bei Hypotonie und Dehydratation der Fall ist. In diesen Situationen kann der Einsatz von Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB) die Nierenfunktion verschlechtern.

In einer kürzlich durchgeführten und sehr schockierenden Studie bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Niereninsuffizienz haben Ahmed et al. gezeigt, dass das Absetzen der Behandlung mit Renin-Angiotensin-System-Hemmern mit einer relevanten und anhaltenden Verbesserung der Nierenfunktion verbunden war, mit einem Anstieg der glomerulären Filtrationsrate >25% in 61,5% der Fälle.1 Diese Ergebnisse veranlassten uns, die Angemessenheit des Einsatzes dieser Medikamente bei fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung in Frage zu stellen, und wir beschlossen, diese Ergebnisse bei unseren eigenen Patienten zu bestätigen.

Zwischen Januar und Juni 2011 wurden ACE-Hemmer und ARBs bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 5 ausgesetzt, die sich im Hospital Ramón y Cajal in Madrid einem Prädialyseprogramm unterzogen. Die Studie umfasste insgesamt 14 Patienten (5 Frauen und 9 Männer) mit einem Durchschnittsalter von 68±12 Jahren (Spanne: 42-88 Jahre). Die Ätiologie der verschiedenen Fälle war diabetische Nephropathie (5 Fälle), Nephroangiosklerose (3 Fälle), polyzystische Nierenerkrankung (2 Fälle) und andere (4 Fälle). Elf Patienten erhielten ARBs, einer ACE-Hemmer, und die beiden anderen erhielten sowohl ARBs als auch ACE-Hemmer. Diese Medikamente wurden durch Kalziumkanalblocker oder Betablocker ersetzt. Als der Hemmer des Renin-Angiotensin-Systems abgesetzt wurde, waren alle Patienten klinisch stabil, ohne Anzeichen oder Symptome einer Herzinsuffizienz, mit kontrollierten Blutdruckwerten und einer fraktionierten Natriumausscheidung zwischen 2 % und 5,6 %.

Tabelle 1 fasst den Verlauf der glomerulären Filtrationsrate (MDRD-4), der Proteinurie (Proteinurie:Kreatinin-Verhältnis) und der Serumkaliumkonzentration seit dem Absetzen der Renin-Angiotensin-System-Hemmer (Ausgangswerte) bis drei Monate später zusammen.

Wir beobachteten nur bei einem Patienten einen Anstieg der glomerulären Filtrationsrate >25%, und dieser Anstieg war vorübergehend. Insgesamt war das Absetzen der ACE-Hemmer- und ARB-Behandlung mit einer fast statistisch signifikanten Zunahme der Proteinurie verbunden. Bei 5 Patienten war der Anstieg der Proteinurie im Verhältnis zum Kreatinin in den Urinproben jedoch größer als 1mg/mg. Die Kaliumkonzentration im Serum veränderte sich nicht. Bei keinem Patienten wurde nach dem Absetzen der Hemmstoffe des Renin-Angiotensin-Systems ein Anstieg des Blutdrucks festgestellt; zwei Patienten baten jedoch um Wiederaufnahme der Behandlung, was auf eine bessere klinische Verträglichkeit hindeutet. Keiner der Patienten erlitt während des Nachbeobachtungszeitraums kardiovaskuläre Ereignisse.

Unsere Ergebnisse bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 5 unterscheiden sich von denen, die Ahmed et al. veröffentlicht haben. Obwohl diese Medikamente die Nierenfunktion bei eingeschränkter Nierendurchblutung verschlechtern können, brachte das Absetzen von Hemmstoffen des Renin-Angiotensin-Systems bei klinisch stabilen Patienten ohne Anzeichen einer Dehydratation keine relevanten Vorteile. Selbst in diesen fortgeschrittenen Phasen der Niereninsuffizienz haben ACE-Hemmer und ARB eine antiproteinurische Wirkung. Wir sind der Ansicht, dass größere Studien erforderlich sind, um zu klären, ob das Aussetzen der Behandlung mit ACE-Hemmern oder ARBs bei fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung die glomeruläre Filtrationsrate beeinflusst, und wenn ja, welche Patienten von diesem Protokoll profitieren würden.