Reniini-angiotensiinijärjestelmän esto on yleisesti käytetty hoitotoimenpide, jolla hidastetaan munuaissairauden etenemistä diabeettisessa nefropatiassa ja proteinuriaa sisältävissä nefropatioissa. On myös todettu, että tämän järjestelmän aktivoituminen on välttämätöntä glomerulusfiltraation ylläpitämiseksi, kun munuaisten perfuusio on vakavasti heikentynyt, kuten tapahtuu iskeemisessä nefropatiassa sekä hypotensiossa ja nestehukassa. Näissä tilanteissa angiotensiinikonvertaasientsyymin (ACE) estäjien tai angiotensiinireseptorin salpaajien (ARB) käyttö voi huonontaa munuaistoimintaa.
Ahmed ym. osoittivat hiljattain tehdyssä ja hyvin järkyttävässä tutkimuksessa, joka tehtiin pitkälle edennyttä kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, että reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjähoidon lopettamiseen liittyi munuaistoiminnan merkityksellinen ja jatkuva paraneminen, ja glomerulussuodatusnopeus >25 %:lla nousi 61,5 %:lla tapauksista.1 Nämä tulokset saivat meidät kyseenalaistamaan näiden lääkkeiden käytön riittävyyden pitkälle edenneessä kroonisessa munuaistaudissa, ja päätimme vahvistaa nämä havainnot omilla potilailla.
Tammikuun ja kesäkuun 2011 välisenä aikana ACE:n estäjien ja ARB-lääkkeiden käyttö keskeytettiin potilailla, joilla oli vaiheen 5 krooninen munuaistauti ja jotka olivat esidialyysiohjelmassa Madridissa sijaitsevassa Ramón y Cajal -sairaalassa. Tutkimukseen osallistui yhteensä 14 potilasta (5 naista ja 9 miestä), joiden keski-ikä oli 68±12 vuotta (vaihteluväli: 42-88 vuotta). Eri tapausten etiologiat olivat diabeettinen nefropatia (5 tapausta), nefroangioskleroosi (3 tapausta), polykystinen munuaistauti (2 tapausta) ja muu (4 tapausta). Yksitoista potilasta sai ARB-lääkkeitä, yksi sai ACE:n estäjiä ja kaksi muuta sai sekä ARB-lääkkeitä että ACE:n estäjiä. Nämä lääkkeet korvattiin kalsiumkanavan salpaajilla tai beetasalpaajilla. Kun reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjän käyttö lopetettiin, kaikki potilaat olivat kliinisesti vakaita, eikä heillä ollut merkkejä tai oireita sydämen vajaatoiminnasta, verenpainearvot olivat hallinnassa ja natriumin fraktionaalinen erittyminen vaihteli välillä 2-5,6 %.
Taulukossa 1 on yhteenveto glomerulussuodatusnopeuden (MDRD-4), proteinurian (proteinuria:kreatiniini-suhde) ja seerumin kaliumpitoisuuden kehittymisestä reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjien keskeyttämisen jälkeen (lähtöarvot) kolme kuukautta myöhemmin.
Havaitsimme glomerulussuodatusnopeuden nousun >25 % vain yhdellä potilaalla, ja tämä nousu oli tilapäistä. Kaiken kaikkiaan ACE:n estäjä- ja ARB-hoidon lopettamiseen liittyi lähes tilastollisesti merkitsevä proteinurian lisääntyminen. Viidellä potilaalla proteinurian ja kreatiniinin suhteen kasvu virtsanäytteissä oli kuitenkin yli 1 mg/mg. Seerumin kaliumpitoisuuksissa ei tapahtunut muutoksia. Yhdelläkään potilaalla ei todettu verenpaineen nousua reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjien keskeyttämisen jälkeen; kaksi potilasta pyysi kuitenkin hoidon aloittamista uudelleen, mikä osoitti parempaa kliinistä sietokykyä. Yksikään potilas ei kärsinyt kardiovaskulaarisista tapahtumista seuranta-aikana.
Tuloksemme vaiheen 5 kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla eroavat Ahmedin ym. julkaisemista tuloksista. Vaikka nämä lääkkeet saattavat huonontaa munuaisten toimintaa munuaisperfuusion ollessa heikentyneessä tilassa, reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjien poistaminen ei tuottanut merkityksellisiä hyötyjä kliinisesti stabiileilla potilailla, joilla ei ollut merkkejä nestehukasta. Jopa näissä munuaisten vajaatoiminnan pitkälle edenneissä vaiheissa ACE:n estäjillä ja ARB-lääkkeillä on antiproteinurinen vaikutus. Mielestämme tarvitaan laajempia tutkimuksia sen selvittämiseksi, vaikuttaako ACE:n estäjien tai ARB:iden hoidon keskeyttäminen pitkälle edenneessä kroonisessa munuaissairaudessa glomerulussuodatusnopeuteen, ja jos näin on, mitkä potilaat hyötyisivät tästä protokollasta.