Zahamowanie układu renina-angiotensyna jest powszechnie stosowanym środkiem terapeutycznym spowalniającym postęp choroby nerek w nefropatii cukrzycowej i nefropatiach z białkomoczem. Ustalono również, że aktywacja tego układu jest niezbędna do utrzymania filtracji kłębuszkowej w przypadku znacznego upośledzenia perfuzji nerkowej, co ma miejsce w nefropatii niedokrwiennej oraz w przypadkach niedociśnienia i odwodnienia. W takich sytuacjach stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) lub blokerów receptora angiotensyny (ARB) może pogorszyć czynność nerek.
W niedawnym i bardzo wstrząsającym badaniu przeprowadzonym u pacjentów z zaawansowaną przewlekłą niewydolnością nerek Ahmed i wsp. wykazali, że wstrzymanie leczenia inhibitorami układu renina-angiotensyna wiązało się z istotną i trwałą poprawą czynności nerek, ze wzrostem współczynnika filtracji kłębuszkowej >25% w 61,5% przypadków.1 Wyniki te skłoniły nas do zakwestionowania adekwatności stosowania tych leków w zaawansowanej przewlekłej chorobie nerek i postanowiliśmy potwierdzić te wyniki u własnych pacjentów.
W okresie od stycznia do czerwca 2011 roku zawieszono stosowanie inhibitorów ACE i ARB u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium 5, którzy byli poddawani programom przeddializacyjnym w szpitalu Hospital Ramón y Cajal w Madrycie. Do badania włączono łącznie 14 pacjentów (5 kobiet i 9 mężczyzn) w średnim wieku 68±12 lat (zakres: 42-88 lat). Etiologią poszczególnych przypadków była nefropatia cukrzycowa (5 przypadków), nefroangioskleroza (3 przypadki), wielotorbielowatość nerek (2 przypadki) i inne (4 przypadki). Jedenastu pacjentów otrzymywało ARBs, jeden inhibitory ACE, a dwóch pozostałych zarówno ARBs, jak i inhibitory ACE. Leki te zastąpiono blokerami kanału wapniowego lub beta-blokerami. Kiedy zawieszono inhibitor układu renina-angiotensyna, wszyscy pacjenci byli stabilni klinicznie, bez oznak lub objawów niewydolności serca, z wartościami ciśnienia krwi pod kontrolą i frakcyjnym wydalaniem sodu w zakresie od 2% do 5,6%.
W tabeli 1 podsumowano progresję szybkości filtracji kłębuszkowej (MDRD-4), białkomoczu (stosunek białkomoczu do kreatyniny) i stężenia potasu w surowicy od momentu zawieszenia inhibitorów układu renina-angiotensyna (wartości początkowe) do trzech miesięcy później.
Zaobserwowaliśmy tylko wzrost szybkości filtracji kłębuszkowej >25% u jednego pacjenta, a ten wzrost był tymczasowy. Ogólnie rzecz biorąc, usunięcie leczenia inhibitorem ACE i ARB było związane z prawie statystycznie istotnym wzrostem białkomoczu. Jednak u 5 pacjentów zwiększenie stosunku białkomoczu do kreatyniny w próbkach moczu było większe niż 1mg/mg. Nie obserwowano zmian w stężeniu potasu w surowicy. U żadnego chorego nie stwierdzono wzrostu ciśnienia tętniczego po odstawieniu inhibitorów układu renina-angiotensyna, natomiast dwóch chorych domagało się wznowienia leczenia, świadczącego o lepszej tolerancji klinicznej. U żadnego pacjenta nie wystąpiły zdarzenia sercowo-naczyniowe w okresie obserwacji.
Nasze wyniki u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium 5 różnią się od opublikowanych przez Ahmeda i wsp. Chociaż leki te mogą pogarszać czynność nerek w przypadkach upośledzonej perfuzji nerek, odstawienie inhibitorów układu renina-angiotensyna nie przyniosło żadnych istotnych korzyści u stabilnych klinicznie pacjentów bez objawów odwodnienia. Nawet w tych zaawansowanych fazach niewydolności nerek inhibitory ACE i ARBs mają działanie przeciwbiałaczkowe. Uważamy, że potrzebne są większe badania, aby wyjaśnić, czy zawieszenie leczenia inhibitorami ACE lub ARBs w zaawansowanej przewlekłej chorobie nerek wpływa na wskaźnik filtracji kłębuszkowej, a jeśli tak, to którzy pacjenci odnieśliby korzyści z tego protokołu.