Remming van het renine-angiotensinesysteem is een veelgebruikte therapeutische maatregel voor het vertragen van de progressie van nierziekte bij diabetische nefropathie en nefropathieën met proteïnurie. Tevens is vastgesteld dat activering van dit systeem noodzakelijk is voor de instandhouding van de glomerulaire filtratie wanneer de nierperfusie ernstig is verstoord, zoals het geval is bij ischemische nefropathie en gevallen van hypotensie en dehydratie. In deze situaties kan het gebruik van angiotensine-converting enzyme (ACE)-remmers of angiotensine receptor blokkers (ARB’s) de nierfunctie verslechteren.

In een recent en zeer schokkend onderzoek, uitgevoerd bij patiënten met gevorderd chronisch nierfalen, toonden Ahmed et al aan dat het staken van de behandeling met renine-angiotensine-systeemremmers geassocieerd was met een relevante en aanhoudende verbetering van de nierfunctie, met een toename van de glomerulaire filtratiesnelheid >25% in 61,5% van de gevallen.1 Deze resultaten brachten ons ertoe ons af te vragen of het gebruik van deze geneesmiddelen bij gevorderde chronische nierziekte adequaat is, en we besloten deze bevindingen bij onze eigen patiënten te bevestigen.

Tussen januari en juni 2011 werden ACE-remmers en ARB’s opgeschort bij patiënten met stadium 5 chronische nierziekte die een predialyseprogramma ondergingen in het ziekenhuis Ramón y Cajal in Madrid. De studie omvatte in totaal 14 patiënten (5 vrouwen en 9 mannen) met een gemiddelde leeftijd van 68±12 jaar (bereik: 42-88 jaar). De etiologie van de verschillende gevallen was diabetische nefropathie (5 gevallen), nefroangiosclerose (3 gevallen) polycysteuze nierziekte (2 gevallen), en andere (4 gevallen). Elf patiënten kregen ARB’s, één kreeg ACE-remmers, en de andere twee kregen zowel ARB’s als ACE-remmers. Deze geneesmiddelen werden vervangen door calciumkanaalblokkers of bètablokkers. Toen de remmer van het renine-angiotensinesysteem werd stopgezet, waren alle patiënten klinisch stabiel, zonder tekenen of symptomen van hartfalen, met bloeddrukwaarden onder controle en fractionele natriumexcretie variërend tussen 2% en 5,6%.

Tabel 1 geeft een overzicht van de progressie van de glomerulaire filtratiesnelheid (MDRD-4), proteïnurie (proteïnurie:creatinineratio) en serumkaliumconcentratie sinds de remmers van het renine-angiotensinesysteem werden opgeschort (uitgangswaarden) tot drie maanden later.

We namen slechts bij één patiënt een toename van de glomerulaire filtratiesnelheid >25% waar, en deze toename was tijdelijk. Over het geheel genomen werd het staken van de behandeling met ACE-remmers en ARB’s geassocieerd met een bijna statistisch significante toename van proteïnurie. Echter, bij 5 patiënten was de toename in proteïnurie:creatinine ratio in urinemonsters groter dan 1mg/mg. Er waren geen veranderingen in serumkaliumconcentraties. Bij geen enkele patiënt werd een bloeddrukstijging vastgesteld na het stopzetten van de behandeling met remmers van het renine-angiotensine systeem; twee patiënten verzochten echter om hervatting van de behandeling, wat wijst op een betere klinische verdraagzaamheid. Geen enkele patiënt kreeg cardiovasculaire voorvallen tijdens de follow-up periode.

Onze resultaten bij patiënten met stadium 5 chronische nierziekte verschillen van die gepubliceerd door Ahmed et al. Hoewel deze geneesmiddelen de nierfunctie kunnen verslechteren in gevallen van gecompromitteerde nierperfusie, leverde de verwijdering van renine-angiotensine systeem remmers geen relevante voordelen op bij klinisch stabiele patiënten zonder tekenen van uitdroging. Zelfs in deze gevorderde fasen van nierinsufficiëntie hebben ACE-remmers en ARB’s een antiproteïnurisch effect. Wij zijn van mening dat grotere studies nodig zijn om te verduidelijken of het opschorten van de behandeling met ACE-remmers of ARB’s bij gevorderde chronische nierinsufficiëntie de glomerulaire filtratiesnelheid beïnvloedt, en zo ja, welke patiënten baat zouden hebben bij dit protocol.