La inhibición del sistema renina-angiotensina es una medida terapéutica comúnmente utilizada para frenar la progresión de la enfermedad renal en la nefropatía diabética y en las nefropatías con proteinuria. También se ha establecido que la activación de este sistema es necesaria para mantener la filtración glomerular cuando la perfusión renal está muy deteriorada, como ocurre en la nefropatía isquémica y en los casos de hipotensión y deshidratación. En estas situaciones, el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o de bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) puede deteriorar la función renal.
En un estudio reciente y muy impactante realizado en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada, Ahmed et al demostraron que la interrupción del tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina se asociaba a una mejora relevante y persistente de la función renal, con un aumento de la tasa de filtración glomerular >25% en el 61,5% de los casos.1 Estos resultados nos llevaron a cuestionar la idoneidad del uso de estos fármacos en la enfermedad renal crónica avanzada, y decidimos confirmar estos hallazgos en nuestros propios pacientes.
Entre enero y junio de 2011, se suspendieron los inhibidores de la ECA y los ARA en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 que se encontraban en programas de prediálisis en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid. El estudio incluyó un total de 14 pacientes (5 mujeres y 9 hombres) con una edad media de 68±12 años (rango: 42-88 años). Las etiologías de los distintos casos fueron nefropatía diabética (5 casos), nefroangiosclerosis (3 casos), poliquistosis renal (2 casos) y otras (4 casos). Once pacientes recibían ARA, uno recibía inhibidores de la ECA y los otros dos recibían tanto ARA como inhibidores de la ECA. Estos fármacos se sustituyeron por antagonistas del calcio o betabloqueantes. Cuando se suspendió el inhibidor del sistema renina-angiotensina, todos los pacientes estaban clínicamente estables, sin signos ni síntomas de insuficiencia cardíaca, con valores de presión arterial bajo control y una excreción fraccional de sodio que oscilaba entre el 2% y el 5,6%.
La tabla 1 resume la progresión de la tasa de filtración glomerular (MDRD-4), la proteinuria (relación proteinuria:creatinina) y la concentración de potasio sérico desde que se suspendieron los inhibidores del sistema renina-angiotensina (valores basales) hasta tres meses después.
Sólo observamos un aumento de la tasa de filtración glomerular >25% en un paciente, y este aumento fue temporal. En general, la retirada del tratamiento con inhibidores de la ECA y ARA se asoció a un aumento casi estadísticamente significativo de la proteinuria. Sin embargo, en 5 pacientes, el aumento de la relación proteinuria:creatinina en las muestras de orina fue superior a 1mg/mg. No hubo cambios en las concentraciones séricas de potasio. No se encontró un aumento de la presión arterial en ningún paciente tras la suspensión de los inhibidores del sistema renina-angiotensina; sin embargo, dos pacientes solicitaron la reinstauración del tratamiento, lo que demuestra una mejor tolerancia clínica. Ningún paciente sufrió eventos cardiovasculares durante el período de seguimiento.
Nuestros resultados en pacientes con enfermedad renal crónica en fase 5 difieren de los publicados por Ahmed et al. Aunque estos fármacos pueden empeorar la función renal en casos de perfusión renal comprometida, la retirada de los inhibidores del sistema renina-angiotensina no aportó ningún beneficio relevante en pacientes clínicamente estables y sin signos de deshidratación. Incluso en estas fases avanzadas de la insuficiencia renal, los inhibidores de la ECA y los ARA tienen un efecto antiproteinúrico. Creemos que se necesitan estudios más amplios para aclarar si la suspensión del tratamiento con inhibidores de la ECA o ARA en la insuficiencia renal crónica avanzada repercute en la tasa de filtración glomerular y, en caso afirmativo, qué pacientes se beneficiarían de este protocolo.