Renin-angiotensinsystemhæmning er en almindeligt anvendt terapeutisk foranstaltning til at bremse udviklingen af nyresygdom ved diabetisk nefropati og nefropatier med proteinuri. Det er også blevet fastslået, at aktivering af dette system er nødvendigt for at opretholde den glomerulære filtration, når den renale perfusion er alvorligt nedsat, som det er tilfældet ved iskæmisk nefropati og i tilfælde af hypotension og dehydrering. I disse situationer kan brugen af angiotensin-converterende enzym (ACE)-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere (ARB’er) forværre nyrefunktionen.

I en nyere og meget chokerende undersøgelse udført på patienter med fremskreden kronisk nyresvigt viste Ahmed et al, at ophør af behandling med renin-angiotensinsystem-hæmmere var forbundet med en relevant og vedvarende forbedring af nyrefunktionen med en stigning i den glomerulære filtrationshastighed >25 % i 61,5 % af tilfældene.1 Disse resultater fik os til at sætte spørgsmålstegn ved det hensigtsmæssige i at bruge disse lægemidler ved fremskreden kronisk nyresygdom, og vi besluttede at bekræfte disse resultater hos vores egne patienter.

Mellem januar og juni 2011 blev ACE-hæmmere og ARB’er suspenderet hos patienter med kronisk nyresygdom i stadie 5, der gennemgik prædialyseprogrammer på hospitalet Ramón y Cajal Hospital i Madrid. Undersøgelsen omfattede i alt 14 patienter (5 kvinder og 9 mænd) med en gennemsnitsalder på 68±12 år (interval: 42-88 år). Ætiologierne i de forskellige tilfælde var diabetisk nefropati (5 tilfælde), nefroangiosklerose (3 tilfælde), polycystisk nyresygdom (2 tilfælde) og andet (4 tilfælde). Elleve patienter fik ARB’er, én fik ACE-hæmmere, og de to andre patienter fik både ARB’er og ACE-hæmmere. Disse lægemidler blev erstattet med calciumkanalblokkere eller betablokkere. Da renin-angiotensinsystem-hæmmeren blev suspenderet, var alle patienterne klinisk stabile, uden tegn eller symptomer på hjertesvigt, med blodtryksværdier under kontrol og en fraktionel natriumudskillelse på mellem 2 % og 5,6 %.

Tabel 1 opsummerer udviklingen i glomerulær filtrationshastighed (MDRD-4), proteinuri (proteinuri:kreatinin ratio) og serumkaliumkoncentration siden renin-angiotensinsystemhæmmerne blev suspenderet (baselineværdier) til tre måneder senere.

Vi observerede kun en stigning i glomerulær filtrationshastighed >25% hos én patient, og denne stigning var midlertidig. Samlet set var fjernelsen af ACE-hæmmer- og ARB-behandling forbundet med en næsten statistisk signifikant stigning i proteinuri. Hos 5 patienter var stigningen i proteinuri:kreatinin-forholdet i urinprøver imidlertid større end 1 mg/mg. Der var ingen ændringer i serumkaliumkoncentrationerne. Vi fandt ikke en stigning i blodtrykket hos nogen af patienterne efter suspension af renin-angiotensinsystem-hæmmere; to patienter anmodede dog om genindsættelse af behandlingen, hvilket vidner om en bedre klinisk tolerance. Ingen patienter fik kardiovaskulære hændelser i opfølgningsperioden.

Vores resultater hos patienter med kronisk nyresygdom i stadie 5 adskiller sig fra dem, der er offentliggjort af Ahmed et al. Selv om disse lægemidler kan forværre nyrefunktionen i tilfælde af kompromitteret nyreperfusion, gav fjernelsen af renin-angiotensinsystemhæmmerne ikke nogen relevante fordele hos klinisk stabile patienter uden tegn på dehydrering. Selv i disse avancerede faser af nyresvigt har ACE-hæmmere og ARB’er en antiproteinurisk virkning. Vi mener, at der er behov for større undersøgelser for at klarlægge, om suspension af behandlingen med ACE-hæmmere eller ARB’er i fremskreden kronisk nyresygdom påvirker den glomerulære filtrationshastighed, og i givet fald hvilke patienter, der ville have gavn af denne protokol.