L’inhibition du système rénine-angiotensine est une mesure thérapeutique couramment utilisée pour ralentir la progression de la maladie rénale dans la néphropathie diabétique et les néphropathies avec protéinurie. Il a également été établi que l’activation de ce système est nécessaire pour maintenir la filtration glomérulaire lorsque la perfusion rénale est sévèrement altérée, comme c’est le cas dans la néphropathie ischémique et dans les cas d’hypotension et de déshydratation. Dans ces situations, l’utilisation d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ou d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) peut détériorer la fonction rénale.

Dans une étude récente et très choquante réalisée chez des patients atteints d’insuffisance rénale chronique avancée, Ahmed et al ont montré que l’arrêt du traitement par inhibiteur du système rénine-angiotensine était associé à une amélioration pertinente et persistante de la fonction rénale, avec une augmentation du débit de filtration glomérulaire >25 % dans 61,5 % des cas.1 Ces résultats nous ont amenés à nous interroger sur l’adéquation de l’utilisation de ces médicaments dans les maladies rénales chroniques avancées, et nous avons décidé de confirmer ces résultats chez nos propres patients.

Entre janvier et juin 2011, les inhibiteurs de l’ECA et les ARA ont été suspendus chez les patients atteints de maladies rénales chroniques de stade 5 qui suivaient des programmes de prédialyse à l’hôpital Ramón y Cajal de Madrid. L’étude a porté sur un total de 14 patients (5 femmes et 9 hommes) dont l’âge moyen était de 68±12 ans (fourchette : 42-88 ans). Les étiologies des différents cas étaient la néphropathie diabétique (5 cas), la néphroangiosclérose (3 cas) la polykystose rénale (2 cas), et autre (4 cas). Onze patients recevaient des ARA, un recevait des inhibiteurs de l’ECA et les deux autres recevaient à la fois des ARA et des inhibiteurs de l’ECA. Ces médicaments ont été remplacés par des inhibiteurs calciques ou des bêta-bloquants. Lorsque l’inhibiteur du système rénine-angiotensine a été suspendu, tous les patients étaient cliniquement stables, sans signes ni symptômes d’insuffisance cardiaque, avec des valeurs de pression artérielle sous contrôle et une excrétion fractionnelle de sodium comprise entre 2% et 5,6%.

Le tableau 1 résume la progression du taux de filtration glomérulaire (MDRD-4), de la protéinurie (rapport protéinurie/créatinine) et de la concentration de potassium sérique depuis la suspension des inhibiteurs du système rénine-angiotensine (valeurs de base) jusqu’à trois mois plus tard.

Nous avons seulement observé une augmentation du taux de filtration glomérulaire >25% chez un patient, et cette augmentation était temporaire. Globalement, la suppression du traitement par IEC et ARA a été associée à une augmentation presque statistiquement significative de la protéinurie. Cependant, chez 5 patients, l’augmentation du rapport protéinurie/créatinine dans les échantillons d’urine était supérieure à 1mg/mg. Aucune modification des concentrations sériques de potassium n’a été observée. Nous n’avons pas constaté d’augmentation de la pression artérielle chez aucun patient après la suspension des inhibiteurs du système rénine-angiotensine ; cependant, deux patients ont demandé la reprise du traitement, attestant d’une meilleure tolérance clinique. Aucun patient n’a souffert d’événements cardiovasculaires au cours de la période de suivi.

Nos résultats chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique de stade 5 diffèrent de ceux publiés par Ahmed et al. Bien que ces médicaments puissent aggraver la fonction rénale en cas de perfusion rénale compromise, la suppression des inhibiteurs du système rénine-angiotensine n’a pas apporté de bénéfices pertinents chez les patients cliniquement stables sans signes de déshydratation. Même dans ces phases avancées d’insuffisance rénale, les inhibiteurs de l’ECA et les ARA ont un effet antiprotéinurique. Nous pensons que des études de plus grande envergure sont nécessaires pour clarifier si la suspension du traitement par les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA en cas d’insuffisance rénale chronique avancée a un impact sur le taux de filtration glomérulaire et, si tel est le cas, quels patients pourraient bénéficier de ce protocole.