Inhibice systému renin-angiotenzin je běžně používaným léčebným opatřením ke zpomalení progrese onemocnění ledvin u diabetické nefropatie a nefropatií s proteinurií. Bylo také zjištěno, že aktivace tohoto systému je nezbytná pro udržení glomerulární filtrace při závažném poškození renální perfuze, k čemuž dochází při ischemické nefropatii a v případech hypotenze a dehydratace. V těchto situacích může užívání inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) nebo blokátorů receptorů pro angiotenzin (ARB) zhoršit funkci ledvin.
V nedávné a velmi šokující studii provedené u pacientů s pokročilým chronickým selháním ledvin Ahmed et al prokázali, že zastavení léčby inhibitory systému renin-angiotenzin bylo spojeno s významným a trvalým zlepšením funkce ledvin, přičemž v 61,5 % případů došlo ke zvýšení glomerulární filtrace >25 %.1 Tyto výsledky nás vedly k pochybnostem o adekvátnosti používání těchto léků u pokročilého chronického onemocnění ledvin a rozhodli jsme se tato zjištění potvrdit u vlastních pacientů.
V období od ledna do června 2011 byla u pacientů s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu 5, kteří podstupovali predialyzační program v nemocnici Ramón y Cajal v Madridu, pozastavena léčba inhibitory ACE a ARB. Do studie bylo zařazeno celkem 14 pacientů (5 žen a 9 mužů) s průměrným věkem 68±12 let (rozmezí: 42-88 let). Etiologie jednotlivých případů byla následující: diabetická nefropatie (5 případů), nefroangioskleróza (3 případy), polycystické onemocnění ledvin (2 případy) a jiné (4 případy). Jedenáct pacientů dostávalo ARB, jeden inhibitory ACE a další dva dostávali jak ARB, tak inhibitory ACE. Tyto léky byly nahrazeny blokátory kalciových kanálů nebo betablokátory. Po vysazení inhibitoru systému renin-angiotenzin byli všichni pacienti klinicky stabilní, bez známek nebo příznaků srdečního selhání, s hodnotami krevního tlaku pod kontrolou a frakční exkrecí sodíku v rozmezí 2 až 5,6 %.
Tabulka 1 shrnuje vývoj rychlosti glomerulární filtrace (MDRD-4), proteinurie (poměr proteinurie a kreatininu) a koncentrace draslíku v séru od vysazení inhibitorů renin-angiotenzinového systému (výchozí hodnoty) do tří měsíců později.
Zaznamenali jsme pouze zvýšení rychlosti glomerulární filtrace >25 % u jednoho pacienta a toto zvýšení bylo dočasné. Celkově bylo vysazení léčby inhibitory ACE a ARB spojeno s téměř statisticky významným zvýšením proteinurie. U 5 pacientů však bylo zvýšení poměru proteinurie a kreatininu ve vzorcích moči větší než 1mg/mg. Nedošlo k žádným změnám sérových koncentrací draslíku. U žádného pacienta jsme nezjistili zvýšení krevního tlaku po vysazení inhibitorů systému renin-angiotenzin; dva pacienti však požádali o obnovení léčby, což svědčí o lepší klinické toleranci. Během sledovaného období nedošlo u žádného pacienta ke kardiovaskulárním příhodám.
Naše výsledky u pacientů s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu 5 se liší od výsledků publikovaných Ahmedem et al. Ačkoli tyto léky mohou zhoršovat funkci ledvin v případě zhoršené perfuze ledvin, vysazení inhibitorů renin-angiotenzinového systému nepřineslo u klinicky stabilních pacientů bez známek dehydratace žádný relevantní přínos. I v těchto pokročilých fázích selhání ledvin mají inhibitory ACE a ARB antiproteinurický účinek. Domníváme se, že je třeba provést rozsáhlejší studie, aby bylo možné objasnit, zda pozastavení léčby inhibitory ACE nebo ARB u pokročilého chronického onemocnění ledvin ovlivňuje rychlost glomerulární filtrace, a pokud ano, kteří pacienti by z tohoto protokolu měli prospěch.