A inibição do sistema renina-angiotensina é uma medida terapêutica comumente usada para retardar a progressão da doença renal na nefropatia diabética e nefropatias com proteinúria. Também foi estabelecido que a ativação deste sistema é necessária para manter a filtração glomerular quando a perfusão renal está gravemente comprometida, como ocorre na nefropatia isquêmica e nos casos de hipotensão e desidratação. Nessas situações, o uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) pode deteriorar a função renal.
Num estudo recente e muito chocante realizado em pacientes com insuficiência renal crônica avançada, Ahmed et al mostraram que a interrupção do tratamento com inibidores do sistema renina-angiotensina estava associada a uma melhora relevante e persistente da função renal, com um aumento da taxa de filtração glomerular >25% em 61,5% dos casos.1 Esses resultados nos levaram a questionar a adequação do uso desses medicamentos na doença renal crônica avançada, e decidimos confirmar esses achados em nossos próprios pacientes.
Entre janeiro e junho de 2011, os inibidores da ECA e as BRA foram suspensos em pacientes com doença renal crônica estágio 5 que estavam em programas de pré-diálise no Hospital Ramón y Cajal em Madri. O estudo incluiu um total de 14 pacientes (5 mulheres e 9 homens) com uma idade média de 68±12 anos (variação: 42-88 anos). As etiologias dos diferentes casos foram nefropatia diabética (5 casos), nefroangiosclerose (3 casos), doença renal policística (2 casos), e outros (4 casos). Onze pacientes estavam recebendo BRA, um recebeu inibidores da ECA, e os outros dois receberam tanto BRA quanto inibidores da ECA. Esses medicamentos foram substituídos por bloqueadores dos canais de cálcio ou betabloqueadores. Quando o inibidor do sistema renina-angiotensina foi suspenso, todos os pacientes estavam clinicamente estáveis, sem sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca, com valores de pressão arterial sob controle e excreção fracionada de sódio variando entre 2% e 5,6%.
A tabela 1 resume a progressão da taxa de filtração glomerular (MDRD-4), proteinúria (razão proteinúria:creatinina) e concentração sérica de potássio desde que os inibidores do sistema renina-angiotensina foram suspensos (valores basais) até três meses depois.
Vimos apenas um aumento na taxa de filtração glomerular >25% em um paciente, sendo que este aumento foi temporário. Em geral, a remoção do inibidor da ECA e do tratamento com ARB foi associada a um aumento quase estatisticamente significativo da proteinúria. Entretanto, em 5 pacientes, o aumento da razão proteinúria:creatinina nas amostras de urina foi maior que 1mg/mg. Não houve alterações nas concentrações séricas de potássio. Não encontramos aumento na pressão arterial em nenhum paciente após a suspensão dos inibidores do sistema renina-angiotensina; no entanto, dois pacientes solicitaram o restabelecimento do tratamento, atestando uma melhor tolerância clínica. Nenhum paciente sofreu eventos cardiovasculares durante o período de seguimento.
Nossos resultados em pacientes com doença renal crônica estágio 5 diferem daqueles publicados por Ahmed et al. Embora essas drogas possam piorar a função renal em casos de comprometimento da perfusão renal, a remoção dos inibidores do sistema renina-angiotensina não proporcionou nenhum benefício relevante em pacientes clinicamente estáveis, sem sinais de desidratação. Mesmo nessas fases avançadas da insuficiência renal, os inibidores da ECA e as BRA têm um efeito antiproteinúrico. Acreditamos que estudos maiores são necessários para esclarecer se a suspensão do tratamento com inibidores da ECA ou BRA em doença renal crônica avançada afeta a taxa de filtração glomerular e, em caso positivo, quais pacientes seriam beneficiados por este protocolo.