Inhibarea sistemului renină-angiotensină este o măsură terapeutică frecvent utilizată pentru încetinirea progresiei bolii renale în nefropatia diabetică și nefropatiile cu proteinurie. De asemenea, s-a stabilit că activarea acestui sistem este necesară pentru menținerea filtrării glomerulare atunci când perfuzia renală este grav afectată, așa cum se întâmplă în nefropatia ischemică și în cazurile de hipotensiune și deshidratare. În aceste situații, utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau a blocantelor receptorilor de angiotensină (BRA) poate deteriora funcția renală.
Într-un studiu recent și foarte șocant efectuat la pacienți cu insuficiență renală cronică avansată, Ahmed și colab. au arătat că întreruperea tratamentului cu inhibitori ai sistemului renină-angiotensină a fost asociată cu o ameliorare relevantă și persistentă a funcției renale, cu o creștere a ratei de filtrare glomerulară >25% în 61,5% din cazuri.1 Aceste rezultate ne-au determinat să punem sub semnul întrebării caracterul adecvat al utilizării acestor medicamente în boala cronică de rinichi avansată și am decis să confirmăm aceste constatări la proprii noștri pacienți.
Între ianuarie și iunie 2011, inhibitorii ECA și BRA au fost suspendați la pacienții cu boală cronică de rinichi în stadiul 5 care se aflau în programe de predializă la Spitalul Ramón y Cajal din Madrid. Studiul a inclus un total de 14 pacienți (5 femei și 9 bărbați) cu o vârstă medie de 68±12 ani (interval: 42-88 ani). Etiologiile diferitelor cazuri au fost nefropatia diabetică (5 cazuri), nefroangioscleroza (3 cazuri), boala polichistică de rinichi (2 cazuri) și altele (4 cazuri). Unsprezece pacienți primeau BRA, unul primea inhibitori ECA, iar ceilalți doi primeau atât BRA, cât și inhibitori ECA. Aceste medicamente au fost înlocuite cu blocante ale canalelor de calciu sau beta-blocante. Când inhibitorul sistemului renină-angiotensină a fost suspendat, toți pacienții erau stabili din punct de vedere clinic, fără semne sau simptome de insuficiență cardiacă, cu valori ale tensiunii arteriale sub control și cu o excreție fracționată de sodiu cuprinsă între 2% și 5,6%.
Tabelul 1 sintetizează evoluția ratei de filtrare glomerulară (MDRD-4), a proteinuriei (raportul proteinurie:creatinină) și a concentrației serice de potasiu de la suspendarea inhibitorilor sistemului renină-angiotensină (valori inițiale) până la trei luni mai târziu.
Noi am observat doar o creștere a ratei de filtrare glomerulară >25% la un singur pacient, iar această creștere a fost temporară. În general, întreruperea tratamentului cu inhibitori ECA și BRA a fost asociată cu o creștere aproape semnificativă din punct de vedere statistic a proteinuriei. Cu toate acestea, la 5 pacienți, creșterea raportului proteinurie:creatinină în probele de urină a fost mai mare de 1mg/mg. Nu au existat modificări ale concentrațiilor serice de potasiu. Nu am constatat o creștere a tensiunii arteriale la niciun pacient în urma suspendării inhibitorilor sistemului renină-angiotensină; cu toate acestea, doi pacienți au solicitat reluarea tratamentului, ceea ce atestă o mai bună toleranță clinică. Niciun pacient nu a suferit evenimente cardiovasculare în timpul perioadei de urmărire.
Rezultatele noastre la pacienții cu boală renală cronică de rinichi în stadiul 5 diferă de cele publicate de Ahmed et al. Deși aceste medicamente pot înrăutăți funcția renală în cazurile de perfuzie renală compromisă, retragerea inhibitorilor sistemului renină-angiotensină nu a reușit să aducă niciun beneficiu relevant la pacienții clinic stabili, fără semne de deshidratare. Chiar și în aceste faze avansate de insuficiență renală, inhibitorii ECA și BRA au un efect antiproteinuric. Considerăm că sunt necesare studii mai ample pentru a clarifica dacă suspendarea tratamentului cu IECA sau BRA în boala renală cronică avansată are un impact asupra ratei de filtrare glomerulară și, în caz afirmativ, ce pacienți ar beneficia de acest protocol.
.