L’inibizione del sistema renina-angiotensina è una misura terapeutica comunemente usata per rallentare la progressione della malattia renale nella nefropatia diabetica e nelle nefropatie con proteinuria. È stato anche stabilito che l’attivazione di questo sistema è necessaria per mantenere la filtrazione glomerulare quando la perfusione renale è gravemente compromessa, come avviene nella nefropatia ischemica e nei casi di ipotensione e disidratazione. In queste situazioni, l’uso di inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) o di bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB) può deteriorare la funzione renale.

In uno studio recente e molto scioccante condotto in pazienti con insufficienza renale cronica avanzata, Ahmed et al hanno dimostrato che l’interruzione del trattamento con inibitori del sistema renina-angiotensina era associato a un miglioramento rilevante e persistente della funzione renale, con un aumento della velocità di filtrazione glomerulare >25% nel 61,5% dei casi.1 Questi risultati ci hanno portato a mettere in dubbio l’adeguatezza dell’uso di questi farmaci nella malattia renale cronica avanzata, e abbiamo deciso di confermare questi risultati nei nostri pazienti.

Tra gennaio e giugno 2011, gli ACE inibitori e gli ARB sono stati sospesi nei pazienti con malattia renale cronica al quinto stadio sottoposti a programmi di predialisi presso l’ospedale Ramón y Cajal di Madrid. Lo studio ha incluso un totale di 14 pazienti (5 donne e 9 uomini) con un’età media di 68±12 anni (range: 42-88 anni). Le eziologie dei diversi casi erano nefropatia diabetica (5 casi), nefroangiosclerosi (3 casi) malattia renale policistica (2 casi) e altro (4 casi). Undici pazienti ricevevano ARB, uno riceveva ACE inibitori e gli altri due ricevevano sia ARB che ACE inibitori. Questi farmaci sono stati sostituiti con calcio-antagonisti o beta-bloccanti. Quando l’inibitore del sistema renina-angiotensina è stato sospeso, tutti i pazienti erano clinicamente stabili, senza segni o sintomi di insufficienza cardiaca, con valori di pressione sanguigna sotto controllo ed escrezione frazionaria di sodio tra il 2% e il 5,6%.

La tabella 1 riassume la progressione della velocità di filtrazione glomerulare (MDRD-4), della proteinuria (rapporto proteinuria:creatinina) e della concentrazione di potassio nel siero dalla sospensione degli inibitori del sistema renina-angiotensina (valori basali) a tre mesi dopo.

Abbiamo osservato un aumento della velocità di filtrazione glomerulare >25% solo in un paziente, e questo aumento era temporaneo. Nel complesso, la rimozione del trattamento con ACE inibitore e ARB è stata associata a un aumento quasi statisticamente significativo della proteinuria. Tuttavia, in 5 pazienti, l’aumento del rapporto proteinuria:creatinina nei campioni di urina era superiore a 1mg/mg. Non ci sono stati cambiamenti nelle concentrazioni di potassio nel siero. Non abbiamo riscontrato un aumento della pressione sanguigna in nessun paziente dopo la sospensione degli inibitori del sistema renina-angiotensina; tuttavia, due pazienti hanno richiesto il ripristino del trattamento, attestando una migliore tolleranza clinica. Nessun paziente ha subito eventi cardiovascolari durante il periodo di follow-up.

I nostri risultati nei pazienti con malattia renale cronica di stadio 5 differiscono da quelli pubblicati da Ahmed et al. Anche se questi farmaci possono peggiorare la funzione renale in caso di perfusione renale compromessa, la rimozione degli inibitori del sistema renina-angiotensina non ha fornito alcun beneficio rilevante in pazienti clinicamente stabili senza segni di disidratazione. Anche in queste fasi avanzate di insufficienza renale, gli ACE inibitori e gli ARB hanno un effetto antiproteinurico. Riteniamo che siano necessari studi più ampi per chiarire se la sospensione del trattamento con ACE-inibitori o ARBs nella malattia renale cronica avanzata abbia un impatto sulla velocità di filtrazione glomerulare e, in caso affermativo, quali pazienti beneficerebbero di questo protocollo.