A renin-angiotenzin rendszer gátlása gyakran alkalmazott terápiás intézkedés a vesebetegség progressziójának lassítására a diabéteszes nefropátiában és a proteinuriával járó nefropátiákban. Azt is megállapították, hogy e rendszer aktiválása szükséges a glomeruláris filtráció fenntartásához, ha a vese perfúziója súlyosan károsodott, ahogyan az ischaemiás nefropathiában, valamint hipotenzió és dehidráció esetén előfordul. Ezekben a helyzetekben az angiotenzin konvertáló enzim (ACE) gátlók vagy angiotenzin receptor blokkolók (ARB) alkalmazása ronthatja a vesefunkciót.

Az Ahmed és munkatársai egy nemrégiben végzett, igen megdöbbentő vizsgálatban, amelyet előrehaladott krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeken végeztek, kimutatták, hogy a renin-angiotenzin rendszer gátló kezelés leállítása a vesefunkció lényeges és tartós javulásával járt, az esetek 61,5%-ában >25%-kal nőtt a glomeruláris szűrési sebesség.1 Ezek az eredmények arra késztettek bennünket, hogy megkérdőjelezzük e gyógyszerek alkalmazásának megfelelőségét előrehaladott krónikus vesebetegségben, és úgy döntöttünk, hogy saját betegeinken megerősítjük ezeket az eredményeket.

2011 januárja és júniusa között a madridi Ramón y Cajal Kórházban az ACE-gátlókat és ARB-ket felfüggesztették az 5. stádiumú krónikus vesebetegségben szenvedő, predialízisprogramban részt vevő betegeknél. A vizsgálatban összesen 14 beteg (5 nő és 9 férfi) vett részt, átlagéletkoruk 68±12 év volt (tartomány: 42-88 év). A különböző esetek etiológiája diabéteszes nefropátia (5 eset), nefroangiosclerosis (3 eset), policisztás vesebetegség (2 eset) és egyéb (4 eset) volt. Tizenegy beteg ARB-t, egy ACE-gátlót, a másik kettő pedig ARB-t és ACE-gátlót egyaránt kapott. Ezeket a gyógyszereket kalciumcsatorna-blokkolókkal vagy béta-blokkolókkal helyettesítették. Amikor a renin-angiotenzin rendszer gátlóját felfüggesztették, minden beteg klinikailag stabil volt, szívelégtelenség jelei és tünetei nélkül, a vérnyomásértékek kontroll alatt voltak, a frakcionált nátriumkiválasztás pedig 2% és 5,6% között mozgott.

Az 1. táblázat összefoglalja a glomeruláris filtrációs ráta (MDRD-4), a proteinuria (proteinuria:kreatinin arány) és a szérum káliumkoncentráció alakulását a renin-angiotenzin rendszer gátlóinak felfüggesztése óta (kiindulási értékek) a három hónappal későbbi időpontig.

A glomeruláris filtrációs ráta >25%-os növekedését csak egy betegnél figyeltük meg, és ez a növekedés átmeneti volt. Összességében az ACE-gátló és ARB kezelés megszüntetése a proteinúria majdnem statisztikailag szignifikáns növekedésével járt. Azonban 5 betegnél a proteinuria:kreatinin arány növekedése a vizeletmintákban nagyobb volt, mint 1 mg/mg. A szérum káliumkoncentrációjában nem történt változás. A renin-angiotenzin rendszer gátlóinak felfüggesztését követően egyetlen betegnél sem találtunk vérnyomás-emelkedést; két beteg azonban kérte a kezelés újraindítását, ami a jobb klinikai toleranciáról tanúskodik. A követési időszak alatt egyetlen beteg sem szenvedett kardiovaszkuláris eseményt.

Eredményeink az 5. stádiumú krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél eltérnek az Ahmed és munkatársai által publikáltaktól. Bár ezek a gyógyszerek ronthatják a vesefunkciót veszélyeztetett vese perfúzió esetén, a renin-angiotenzin rendszer gátlóinak elhagyása nem hozott releváns előnyöket a klinikailag stabil, dehidratáció jelei nélküli betegeknél. Az ACE-gátlók és az ARB-k még a veseelégtelenség ezen előrehaladott fázisaiban is antiproteinurikus hatásúak. Úgy véljük, hogy nagyobb vizsgálatokra van szükség annak tisztázására, hogy az ACE-gátlók vagy ARB-k kezelésének felfüggesztése előrehaladott krónikus vesebetegségben befolyásolja-e a glomeruláris filtrációs rátát, és ha igen, mely betegek számára lenne előnyös ez a protokoll.