Hämning av renin-angiotensinsystemet är en vanligt förekommande terapeutisk åtgärd för att bromsa utvecklingen av njursjukdom vid diabetisk nefropati och nefropatier med proteinuri. Det har också fastställts att aktivering av detta system är nödvändigt för att upprätthålla den glomerulära filtrationen när njurperfusionen är allvarligt nedsatt, vilket sker vid ischemisk nefropati och fall av hypotoni och uttorkning. I dessa situationer kan användningen av ACE-hämmare (angiotensin-converting enzyme) eller ARB-hämmare (angiotensinreceptorblockerare) försämra njurfunktionen.

I en färsk och mycket chockerande studie som utfördes på patienter med avancerad kronisk njursvikt visade Ahmed et al. att avbrytande av behandling med hämmare av renin-angiotensin-systemet var förknippat med en relevant och ihållande förbättring av njurfunktionen med en ökning av den glomerulära filtreringshastigheten >25 % i 61,5 % av fallen.1 Dessa resultat fick oss att ifrågasätta lämpligheten av att använda dessa läkemedel vid avancerad kronisk njursjukdom, och vi bestämde oss för att bekräfta dessa resultat hos våra egna patienter.

Mellan januari och juni 2011 avbröts ACE-hämmare och ARB:er hos patienter med kronisk njursjukdom i stadium 5 som genomgick predialysprogram vid sjukhuset Ramón y Cajal i Madrid. Studien omfattade totalt 14 patienter (5 kvinnor och 9 män) med en medelålder på 68±12 år (intervall: 42-88 år). Etiologierna för de olika fallen var diabetisk nefropati (5 fall), nefroangioskleros (3 fall), polycystisk njursjukdom (2 fall) och annat (4 fall). Elva patienter fick ARB, en fick ACE-hämmare och de andra två fick både ARB och ACE-hämmare. Dessa läkemedel ersattes med kalciumkanalblockerare eller betablockerare. När hämmare av renin-angiotensinsystemet sattes ut var alla patienter kliniskt stabila, utan tecken eller symtom på hjärtsvikt, med blodtrycksvärden under kontroll och med en fraktionell natriumutsöndring som varierade mellan 2 % och 5,6 %.

Tabell 1 sammanfattar utvecklingen av glomerulär filtrationshastighet (MDRD-4), proteinuri (proteinuri:kreatininförhållande) och serumkaliumkoncentrationen sedan renin-angiotensinsystem-hämmarna avbröts (baslinjevärden) till tre månader senare.

Vi observerade endast en ökning av glomerulär filtrationshastighet >25 % hos en patient, och denna ökning var tillfällig. Sammantaget var avlägsnandet av ACE-hämmare och ARB-behandling förknippat med en nästan statistiskt signifikant ökning av proteinuri. Hos 5 patienter var dock ökningen av proteinuri:kreatininförhållandet i urinproverna större än 1 mg/mg. Det fanns inga förändringar i serumkaliumkoncentrationerna. Vi fann ingen ökning av blodtrycket hos någon patient efter avstängningen av hämmare av renin-angiotensinsystemet; två patienter begärde dock att behandlingen skulle återupptas, vilket vittnar om en bättre klinisk tolerans. Ingen patient drabbades av kardiovaskulära händelser under uppföljningsperioden.

Våra resultat hos patienter med kronisk njursjukdom i stadium 5 skiljer sig från de resultat som publicerades av Ahmed et al. Även om dessa läkemedel kan försämra njurfunktionen vid nedsatt njurperfusion, gav avlägsnandet av hämmare av renin-angiotensin-systemet inga relevanta fördelar hos kliniskt stabila patienter utan tecken på dehydrering. Även i dessa avancerade faser av njursvikt har ACE-hämmare och ARB en antiproteinurisk effekt. Vi anser att det behövs större studier för att klargöra om avbrytande av behandling med ACE-hämmare eller ARBs vid avancerad kronisk njursjukdom påverkar den glomerulära filtrationshastigheten, och i så fall vilka patienter som skulle gynnas av detta protokoll.