4世代にわたる稀な家族性リンパ浮腫（ミルロイ病）

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Abstract

目的: 4世代に渡って発症した稀な家族性リンパ浮腫(Milroy病)の症例を報告する。 臨床像と介入 症例は28歳女性，生後間もない頃からの両側足浮腫を呈した． 血球計数、代謝パネル、画像検査を含む詳細な評価により、リンパ浮腫の二次的原因は否定された。 家族歴は4代まで罹患者がいることが判明した。 この疾患は良性であるが、家族性である可能性があるため、安心された。 リンパ節炎を予防するために、圧迫ストッキングの着用と下肢の掻破や皮膚破壊を避けるようにアドバイスした。 結論 本症例は4世代にわたる無症候性進行性リンパ浮腫の発生を示した

© 2013 S. Karger AG, Basel

はじめに

リンパ浮腫はリンパ排水の障害による慢性組織腫脹であり、しばしば足趾腫として発現する。 リンパ浮腫には先天性のものがあるが、稀である。 我々は、先天性リンパ浮腫のまれな原因であるMilroy病の1例を報告する。 本症は遺伝的素因の強い家族性疾患である。 7316＞＜201＞症例報告＜2413＞＜6738＞28歳女性，出生時より両下肢に無痛性の腫脹を認め，受診した． 腫脹は徐々に進行し，初めは足から始まり，ふくらはぎ，すね，大腿下部に及んでいた。 乳児期に両足の無痛性腫脹を指摘された。 10歳になると腫れは顕著になり、ふくらはぎとすねを含むようになった。 思春期から成人期にかけては、大腿下部に腫脹がみられた。 腫脹は両下肢で対称的であり、同じであった。 腫脹以外の症状として、体重減少の既往や体質的な症状はなかった。 過去の病歴は特記すべきことはなかった。 タバコやアルコールの使用は否定していた。 薬物アレルギーはなかった。

身体所見は正常な若い女性であった。 心拍数は70/分で無熱であった。 血圧は116/76mmHgであった． 呼吸数は14/分であった。 一般診察では、両側ともふくらはぎの中ほどまでの非点状浮腫を認めた（図1a）。 その他、腹水、腹部臓器、リンパ節腫脹を認めず、正常であった。

図1

a 両側足浮腫の症例写真。 b 罹患者の家系図（矢印が症例）

足の腫れの病因を調べるために詳しい検査が行われた。 微分計を含む全血球数、腎機能を含む基礎代謝プロファイルは正常であった。 血清アルブミンを含む肝機能検査、沈降速度やCRPなどの炎症マーカーも異常がなかった。 ドップラーを含む下肢の超音波検査では、静脈閉塞の証拠は認められなかった。 胸部X線検査と腹部・骨盤の超音波検査は正常であった． 患者は下肢のリンパドレナージを評価するために放射性核種検査（リンパシンチグラフィ）を受けた． 近位リンパ節（鼠径リンパ節）で放射性トレーサーの取り込みが減少している証拠があり、下肢のリンパドレナージ障害を示唆していた（図2）。 遺伝カウンセリングと専門的な検査が検討された。

図2

足の遠位に放射性核種を注入して1時間後に得られた前リンパシンチグラム(下矢印)。 左図は腸脛リンパ節に対称的に取り込まれた正常な検査結果である(矢印)。 右図は、近位鼠径リンパ節（上矢印）にリンパ液の排出（取り込み）がほとんどない異常な検査で、この患者のようにリンパ液の排出がうまくいっていないことを示唆する。

家族歴を確認したところ、家族の数人が同様の症状を持っていると述べた。 いずれも無症状の両側足浮腫以外に関連症状はなかった。 4代目までの詳細な家系図が作成された（図1b）。 患児の家族の大多数について、入手可能な医療記録を検討した。 この情報は、表1にまとめられている。

表1

家族の臨床的詳細

臨床症状、強陽性家族歴およびリンパシンチグラフィー検査に基づいて、家族性先天性原発リンパ浮腫（ミルロイ病）の診断が下された。

本症はこれまでの文献で200例未満しか報告されていない非常に稀な疾患である。 我々の知る限り、家族4代でMilroy病を発症した報告は初めてである。

考察

表1に示すように、複数の家族でリンパ浮腫を発症した症例であった。 成人期初期には、ほぼすべての家族にすねやふくらはぎまでのリンパ浮腫が見られた。 しかし、いくつかの興味深い観察がある。 表現型に多少のばらつきがあることである。 6人の家族のうち2人は、浮腫の発症が非対称であった。 進行の過程で、これらの被験者では、腫脹は多かれ少なかれ両側性で対称的であった。 また、表1に示すように、リンパ浮腫の程度と重症度にはばらつきがある（被験者6は表現型が軽度であるのに対し、プロブランドと被験者5は表現型が中等度から重度であった）。 プロバンドの近位リンパ節における放射性トレーサーの取り込みがほとんどないことは、Raffaらによる観察と同様に、下肢のリンパ路の「機能的」不全を示唆している。 先天性リンパ浮腫（Milroy病）の家族について、Micheliniらは同様の観察を行っている。ここでは、遺伝子検査により病態生理に関与する遺伝子のスペクトルが広く明らかにされている（遺伝子検査を行っていない我々のケースとは異なっている）。 その中で、fms-related tyrosine kinase 4 (FLT4) 遺伝子とforkhead box C2 (FOXC2) 遺伝子の変異はほとんど認められませんでした。 また、血管内皮増殖因子受容体3（VEGF-3）が重要な遺伝子変異であることを支持する証拠が増えている。 主な欠陥は、小リンパ管の微細構造および機能の変化により、リンパ液の吸収障害、間質空間への蓄積、ひいてはむくみを引き起こすと考えられる。

前に述べたように、原発性リンパ浮腫と診断する前に、二次性リンパ浮腫の他の原因を除くことが最も重要である。 重要な二次的原因には、感染症（フィラリア症）、腹腔内腫瘍などの近位腫瘤による閉塞、癌治療のために放射線療法を受けている患者に見られる放射線後リンパ管閉塞などがある。 出生時に発症する原発性リンパ浮腫は、Meigs症候群や晩発性リンパ浮腫とは異なり、Milroy病である。 Connellらは、最近、原発性リンパ浮腫の包括的な分類を提唱している。 著者らは、徹底した臨床評価と、原発性リンパ浮腫の被験者の分子検査の指針となる綿密な表現型パターンの同定の重要性を強調している。

Milroy病は原発性リンパ浮腫の10％未満を占め、文献に報告されている症例は200例未満である。 前述したように、遺伝的素因がある。 Milroy病の患者をリンパシンチグラフィーで調べると、以前から考えられていたようにリンパ系がないのではなく、高い確率でリンパ系の機能不全があることが示された。 前述したように、ほとんどすべての対象者が生まれながらにして罹患しており、強い家族歴がある。 その他の関連症状として、大口径下肢静脈、乳頭腫症、足の爪の異常、男性では水腫がある 。 リンパ不全の主な結果は、腫脹、蜂巣炎などの再発性感染症、ごく稀にリンパ管肉腫への悪性転化である

Conclusion

本例は、4世代にわたって無症状の進行性リンパ浮腫が発生することを示した。 さらに、我々の症例は、あらゆる患者の評価の一部として、詳細な家族歴の重要性を強調している。

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Author Contacts

Dr. Sankalp Gokhale

Department of Neurology, Duke University Hospital

Duke University School of Medicine

Durham.Dr.は、Duke University School of Medicineの教授です。 NC 27710 (USA)

E-Mail [email protected]

Article / Publication Details

First-Page Preview

Received: 2012年12月31日
受理されました。 2013年3月14日
オンライン公開。 2013年06月04日
発行日。 2013年10月

印刷ページ数。 4
図の数: 2
Number of Tables: 1

ISSN: 1011-7571 (Print)
eISSN: 1423-0151 (Online)

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