Detalles clínicos de los miembros de la familia

En base a la presentación clínica, los antecedentes familiares fuertemente positivos y el estudio linfocintigráfico, se realizó el diagnóstico de linfedema primario congénito familiar (enfermedad de Milroy).

Se trata de una enfermedad muy rara, con menos de 200 casos descritos en la literatura hasta el momento. Hasta donde sabemos, este es el primer informe de 4 generaciones de miembros de la familia con la enfermedad de Milroy.

Discusión

Este fue un caso de la aparición de linfedema en múltiples miembros de la familia como se muestra en la tabla 1. Al principio de la edad adulta, casi todos los miembros de la familia tenían linfedema hasta la espinilla o las pantorrillas. Sin embargo, hay algunas observaciones interesantes. Existe cierta variabilidad en la expresión fenotípica. Dos de los 6 miembros de la familia tuvieron un inicio asimétrico del edema. En el transcurso de la progresión, el edema fue más o menos bilateral y simétrico en estos sujetos. Asimismo, existe una variabilidad en el grado y la gravedad del linfedema, como se observa en la tabla 1 (el sujeto 6 tenía una forma de expresión fenotípica más leve, mientras que el probando y el sujeto 5 tenían una forma de expresión fenotípica de moderada a grave). La captación mínima o nula del trazador radioactivo en los ganglios linfáticos proximales del probando indica un fallo «funcional» de los canales linfáticos en las extremidades inferiores, similar a las observaciones realizadas por Raffa et al. De una familia de individuos con linfedema congénito (enfermedad de Milroy), Michelini et al. hicieron una observación similar, en la que las pruebas genéticas revelaron un amplio espectro de genes implicados en la fisiopatología (a diferencia de nuestro caso, en el que no se realizaron pruebas genéticas). Algunas de las mutaciones implicadas estaban en el gen de la tirosina quinasa 4 relacionada con el fms (FLT4) y en el gen de la caja de horquilla C2 (FOXC2) . Cada vez hay más pruebas que apoyan el papel del receptor 3 del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF-3) como una importante mutación genética, además de las descritas anteriormente. Se cree que el defecto primario es la alteración de la microarquitectura y la función de los pequeños linfáticos, lo que provoca un deterioro de la absorción del líquido linfático, la acumulación en el espacio intersticial y, por tanto, la hinchazón.

Como se ha comentado anteriormente, es de suma importancia excluir otras causas de linfedema secundario antes de hacer el diagnóstico de linfedema primario. Las causas secundarias importantes son las infecciones (filariasis), la obstrucción por una masa proximal como un tumor intraabdominal o la obstrucción linfática postradicional que se observa en pacientes sometidos a radioterapia para el tratamiento de cánceres. El linfedema primario que se presenta al nacer es la enfermedad de Milroy, a diferencia del síndrome de Meigs y el linfedema tardío que se presentan a una edad más avanzada. Connell et al. han propuesto recientemente una clasificación exhaustiva del linfedema primario. Los autores han destacado la importancia de una evaluación clínica exhaustiva y de la identificación de patrones fenotípicos meticulosos para guiar las pruebas moleculares en sujetos con linfedema primario.

La enfermedad de Milroy constituye menos del 10% de los casos de linfedema primario, con menos de 200 casos reportados en la literatura . Existe una predisposición genética como se ha comentado anteriormente. El examen de los pacientes con la enfermedad de Milroy mediante linfocintigrafía ha demostrado una alta tasa de insuficiencia funcional del sistema linfático y no de ausencia del sistema linfático como se pensaba antes. Como se ha mencionado anteriormente, casi todos los sujetos están afectados al nacer, con fuertes antecedentes familiares. Los otros síntomas asociados son venas de gran calibre en las piernas, papilomatosis, anomalías en las uñas de los pies e hidrocele en los hombres . Las principales consecuencias de la insuficiencia linfática son la hinchazón, las infecciones recurrentes como la celulitis y, muy raramente, una transformación maligna en linfangiosarcoma.

Conclusión

Este caso mostró la aparición de linfedema progresivo asintomático en 4 generaciones de individuos. Además, nuestro caso subraya la importancia de una historia familiar detallada como parte de la evaluación de cualquier paciente.