Abstract

Objective: Raportoida harvinainen perheperäisen lymfedeeman (Milroyn tauti) tapaus, joka vaikuttaa neljässä sukupolvessa. Kliininen esittely ja interventio: 28-vuotias nainen esitti kahdenvälisen jalkaödeeman, joka hänellä oli syntymästä lähtien. Yksityiskohtainen arviointi, johon sisältyi verenkuva, aineenvaihduntatutkimukset ja kuvantamistutkimukset, sulki pois lymfaturvotuksen toissijaiset syyt. Sukuhistoriassa ilmeni useita sairastuneita henkilöitä jopa neljässä sukupolvessa. Häntä rauhoitettiin tämän sairauden mahdollisen hyvänlaatuisen mutta perinnöllisen luonteen vuoksi. Häntä neuvottiin käyttämään kompressiosukkia ja välttämään raapimista tai ihon rikkoutumista alaraajoissa selluliitin ehkäisemiseksi. Päätelmät: Tämä tapaus osoitti oireettoman etenevän lymfaturvotuksen esiintymisen neljässä sukupolvessa.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Esittely

Lymfaturvotus on kroonisen kudosturvotuksen muoto, joka johtuu heikentyneestä imunesteen tyhjennyksestä ja esiintyy usein jalkojen turvotuksena. On olemassa synnynnäisiä lymfedeeman muotoja, jotka ovat harvinaisia . Tässä raportoidaan Milroyn tautitapaus, joka on harvinainen synnynnäisen lymfaturvotuksen syy. Kyseessä on perinnöllinen sairaus, jolla on voimakas geneettinen alttius. Tämä on ensimmäinen raportoitu tapaus, johon on sairastunut neljä sukupolvea perheenjäseniä.

Tapausraportti

28-vuotias nainen hakeutui arvioitavaksi kivuttomasta turvotuksesta, joka koski molempia alaraajoja syntymästä lähtien. Turvotus oli ollut vähitellen etenevää, aluksi se oli vaikuttanut jalkateriin, mutta sitten myös vasikoihin, sääriin ja reiden alaosaan. Hänellä todettiin lapsuudessa kivuton turvotus molemmissa jaloissa. Turvotus oli huomattavaa ja ulottui vasikoihin ja sääriin 10 vuoden iässä. Nuoruudessa ja varhaisaikuisuudessa turvotusta esiintyi myös reiden alaosassa. Turvotus oli symmetrinen ja yhtä suuri molemmissa alaraajoissa. Turvotuksen lisäksi hänellä ei ollut muita oireita, kuten aiempaa laihtumista tai muita perustuslaillisia oireita. Aiempi sairaushistoria oli merkityksetön. Hän kiisti tupakan tai alkoholin käytön. Hänellä ei ollut tiedossa olevia lääkeallergioita. Häntä oli aiemmin arvioinut muutama lääkäri ilman lopullista diagnoosia.

Kehotutkimus paljasti normaalin näköisen nuoren naisen. Hän oli kuumeeton ja hänen sykkeensä oli 70/min. Verenpaine oli 116/76 mmHg. Hengitystaajuus oli 14/min. Yleistutkimuksessa havaittiin molemminpuolinen, pistämätön jalkojen turvotus aina vasikoiden puoliväliin asti (kuva 1a). Muuten tutkimus oli normaali, eikä askitesta, vatsaontelon elimistä tai imusolmukkeiden suurentumisesta ollut merkkejä. Hänellä ei ollut rintakehän tutkimuksessa sydämen sivuääniä tai vähentynyttä ilmantuloa.

Tytölle tehtiin yksityiskohtaiset tutkimukset, joiden avulla pyrittiin kartoittamaan polvipohjanturvotuksen mahdollista etiologiaa. Täydellinen verenkuva, mukaan lukien erotuslaskenta, ja metabolinen perusprofiili, mukaan lukien munuaisten toiminta, olivat normaalit. Maksan toimintakokeet, mukaan lukien seerumin albumiini, ja tulehdusmerkkiaineet, kuten laskeumanopeus ja C-reaktiivinen proteiini, olivat merkitsemättömiä. Alaraajojen ultraäänitutkimuksessa, johon sisältyi Doppler-kuvaus, ei havaittu merkkejä laskimotukoksesta. Rintakehän röntgenkuvaus sekä vatsan ja lantion ultraäänitutkimus olivat normaalit. Potilaalle tehtiin radionukliditutkimus (lymfoscintigrafia) alaraajojen imunestejärjestelmän arvioimiseksi. Proksimaalisissa imusolmukkeissa (nivelsolmukkeissa) todettiin radioaktiivisen merkkiaineen vähentynyttä imeytymistä, mikä viittaa alaraajojen heikentyneeseen imunesteen poistumiseen (kuva 2). Keskusteltiin geneettisestä neuvonnasta ja erikoistesteistä. Geneettinen testaus ei ollut mahdollista saatavuuden ja taloudellisten resurssien puutteen vuoksi.

Katsottuaan perhehistoriaa hän mainitsi, että muutamilla hänen perheenjäsenillään oli ollut samankaltaisia oireita. Yhdelläkään heistä ei ollut muuta liitännäisoireita kuin oireeton molemminpuolinen jalkaterien turvotus. Yksityiskohtainen sukutaulu kartoitettiin aina 4. sukupolveen asti (kuva 1b). Käytettävissä olevat sairauskertomukset käytiin läpi useimpien sairastuneiden perheenjäsenten osalta. Näistä tiedoista on yhteenveto taulukossa 1.

Kliinisen oireilun, vahvasti positiivisen sukuanamneesin ja lymfoskooppitutkimuksen perusteella diagnosoitiin familiaalinen synnynnäinen primaarinen lymfedeema (Milroyn tauti).

Tämä on hyvin harvinainen sairaus, ja kirjallisuudessa on tähän mennessä raportoitu alle 200 tapausta. Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen raportti Milroyn tautia sairastavista perheenjäsenistä neljässä sukupolvessa.

Keskustelu

Tässä tapauksessa lymfaturvotusta esiintyi useilla perheenjäsenillä, kuten taulukossa 1 on esitetty. Varhaisaikuisuuteen mennessä lähes kaikilla perheenjäsenillä oli lymfaturvotusta sääriin tai vasikoihin asti. On kuitenkin muutamia mielenkiintoisia havaintoja. Fenotyyppisessä ilmenemismuodossa on jonkin verran vaihtelua. Kahdella perheen kuudesta jäsenestä turvotus alkoi epäsymmetrisesti. Etenemisen myötä turvotus oli näillä henkilöillä enemmän tai vähemmän molemminpuolista ja symmetristä. Myös lymfaturvotuksen asteessa ja vaikeusasteessa on vaihtelua, kuten taulukossa 1 todetaan (henkilöllä 6 oli lievempi fenotyyppinen ilmenemismuoto, kun taas koehenkilöllä ja henkilöllä 5 oli keskivaikea tai vaikea fenotyyppinen ilmenemismuoto). Radioaktiivisen merkkiaineen minimaalinen tai olematon imeytyminen proksimaalisissa imusolmukkeissa koehenkilöllä viittaa alaraajojen imukanavien ”toiminnalliseen” vajaatoimintaan, mikä vastaa Raffan ja muiden tekemiä havaintoja. Michelini ym. tekivät samankaltaisen havainnon perheestä, jolla oli synnynnäinen lymfaturvotus (Milroyn tauti), ja geneettiset testit paljastivat laajan kirjon patofysiologiaan osallistuvia geenejä (toisin kuin meidän tapauksessamme, jossa geneettisiä testejä ei tehty). Muutamia mutaatioita esiintyi fms:ään liittyvässä tyrosiinikinaasi 4 -geenissä (FLT4) ja FOXC2-geenissä (FOXC2, forkhead box C2). On yhä enemmän näyttöä siitä, että verisuonten endoteelin kasvutekijän reseptori-3:n (VEGF-3) rooli on tärkeä geneettinen mutaatio edellä kuvattujen mutaatioiden lisäksi.Ensisijaisen vian ajatellaan olevan pienten imusuonten muuttunut mikroarkkitehtuuri ja toiminta, mikä aiheuttaa imunesteen heikentynyttä imeytymistä, kerääntymistä interstitiaaliseen tilaan ja siten turvotusta.

Kuten aiemmin on käsitelty, on ensiarvoisen tärkeää sulkea pois sekundaarisen eli toissijaisen lymfaturvotuksen muut syyt, ennen kuin voidaan tehdä primaarisen eli primäärisen eli primaarisen imunesteen diagnoosi. Merkittäviä sekundaarisia syitä ovat infektiot (filariaasi), proksimaalisen massan, kuten intraabdominaalisen kasvaimen aiheuttama obstruktio tai sädehoidon jälkeinen lymfaattinen obstruktio, jota esiintyy potilailla, jotka saavat sädehoitoa syövän hoitamiseksi. Syntymähetkellä ilmenevä primaarinen lymfaturvotus on Milroyn tauti, toisin kuin Meigsin oireyhtymä ja lymfaturvotus tarda, jotka ilmenevät myöhemmällä iällä. Connell ja muut ovat hiljattain ehdottaneet primaarisen lymfaturvotuksen kattavaa luokittelua. Kirjoittajat ovat korostaneet perusteellisen kliinisen arvioinnin ja huolellisen fenotyyppisten mallien tunnistamisen tärkeyttä molekyylitestauksen ohjaamiseksi primaarista lymfedeemaa sairastavilla henkilöillä .

Milroyn tauti muodostaa alle 10 % primaarisen lymfedeeman tapauksista, ja kirjallisuudessa on raportoitu alle 200 tapausta . Taudille on geneettinen alttius, kuten aiemmin on käsitelty. Milroyn tautia sairastavien potilaiden tutkiminen lymfoskintigrafialla on osoittanut, että lymfaattisen järjestelmän toimintahäiriöiden osuus on suuri pikemminkin kuin lymfaattisen järjestelmän puuttuminen, kuten aiemmin luultiin. Kuten aiemmin mainittiin, lähes kaikki potilaat sairastuvat jo syntyessään ja heillä on vahva sukuhistoria. Muita liitännäisoireita ovat suurikaliiperiset säärisuonet, papillomatoosi, varpaankynsien poikkeavuudet ja hydrokele miehillä . Lymfaattisen vajaatoiminnan tärkeimpiä seurauksia ovat turvotus, toistuvat infektiot, kuten selluliitti, ja hyvin harvoin pahanlaatuinen muutos lymfangiosarkoomaksi.

Johtopäätös

Tämä tapaus osoitti oireettoman etenevän lymfaturvotuksen esiintymisen neljässä sukupolvessa. Lisäksi tapauksemme korostaa yksityiskohtaisen sukuanamneesin merkitystä osana jokaisen potilaan arviointia.

Autorin yhteystiedot

Artikkelin / julkaisun tiedot

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Open Access License: Tämä on Open Access -artikkeli, joka on lisensoitu Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported -lisenssin (CC BY-NC) ehdoilla (www.karger.com/OA-license), joka koskee vain artikkelin verkkoversiota. Jakelu sallittu vain ei-kaupallisiin tarkoituksiin.
Lääkkeen annostus: Kirjoittajat ja kustantaja ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja annostukset vastaavat julkaisuhetkellä voimassa olevia suosituksia ja käytäntöjä. Jatkuvan tutkimuksen, viranomaismääräysten muutosten sekä lääkehoitoon ja lääkevaikutuksiin liittyvän jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset muutokset käyttöaiheissa ja annostelussa sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun suositeltu lääke on uusi ja/tai harvoin käytetty lääke.
Vastuuvapauslauseke: Tämän julkaisun sisältämät lausunnot, mielipiteet ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja kirjoittajina olleiden henkilöiden eivätkä kustantajien ja päätoimittajan (päätoimittajien) omia. Mainosten ja/tai tuoteviittausten esiintyminen julkaisussa ei ole takuu, suositus tai hyväksyntä mainostetuille tuotteille tai palveluille tai niiden tehokkuudelle, laadulle tai turvallisuudelle. Julkaisija ja päätoimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilö- tai omaisuusvahingoista, jotka johtuvat sisällössä tai mainoksissa mainituista ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista.