Abstract

Objektiv: Formålet: At rapportere et sjældent tilfælde af familiært lymfødem (Milroy-sygdom), der påvirker 4 generationer af individer. Klinisk præsentation og intervention: En 28-årig kvinde præsenterede sig med bilateralt pedalødem, som hun havde haft siden fødslen. En detaljeret evaluering, herunder blodtællinger, metabolisk panel og billeddiagnostiske undersøgelser, udelukkede sekundære årsager til lymfødem. Familiehistorien afslørede mange berørte personer i op til 4 generationer. Hun blev beroliget med hensyn til den potentielle godartede, men familiære karakter af denne tilstand. Hun blev rådet til at bære kompressionsstrømper og til at undgå ridser eller hudskader i de nedre ekstremiteter for at forebygge cellulitis. Konklusion: Dette tilfælde viste forekomsten af asymptomatisk progressivt lymfødem i 4 generationer af individer.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Indledning

Lymfødem er en form for kronisk vævshævelse på grund af nedsat lymfedrænage, der ofte præsenterer sig som pedalhævelse. Der findes medfødte former for lymfødem, som er ualmindelige . Vi rapporterer et tilfælde af Milroy-sygdom, en sjælden årsag til medfødt lymfødem. Det er en familiær tilstand med en stærk genetisk prædisponering. Dette er det første rapporterede tilfælde med 4 generationer af familiemedlemmer, der er ramt.

Sagsrapport

En 28-årig kvinde præsenterede sig for evaluering af smertefri hævelse, der involverede begge nedre ekstremiteter siden fødslen. Hævelsen havde været gradvist progressiv og havde i begyndelsen påvirket hendes fødder, men havde derefter inddraget kalve, skinneben og underlår. Det blev bemærket, at hun havde smertefri hævelse af begge fødder i sin barndom. Hævelsen var fremtrædende og omfattede kalve og skinneben i en alder af 10 år. I ungdomsårene og det tidlige voksenliv omfattede hævelsen hendes underlår. Hævelsen var symmetrisk og lige stor i begge underekstremiteter. Ud over hævelsen havde hun ingen andre symptomer som f.eks. vægttab eller andre konstitutionelle symptomer. Hendes tidligere sygehistorie var ikke bemærkelsesværdig. Hun nægtede at bruge tobak eller alkohol. Hun havde ingen kendte medicinallergier. Hun var tidligere blevet vurderet af et par udbydere uden endelig diagnose.

Fysisk undersøgelse afslørede en ung dame af normal udseende. Hun var afebril med en hjertefrekvens på 70/min. Blodtrykket var 116/76 mm Hg. Åndedrætsfrekvensen var 14/min. Den generelle undersøgelse afslørede bilateralt nonpitting pedalødem op til midt på læggene (fig. 1a). Ellers var undersøgelsen normal, uden tegn på ascites, abdominale organer eller lymfeknudeforstørrelse. Hun havde ingen hjertemuskel eller nedsat luftindtag ved undersøgelse af brystet.

Hun gennemgik detaljerede undersøgelser for at vurdere den mulige ætiologi for pedalødem. En komplet blodcelletælling, herunder en differentialtælling, og en grundlæggende metabolisk profil, herunder nyrefunktion, var normal. Leverfunktionstest, herunder serumalbumin og inflammatoriske markører såsom sedimentationshastighed og C-reaktivt protein var ubeskrivelige. En ultralydsundersøgelse af de nedre ekstremiteter, herunder Doppler, viste ikke tegn på venøs obstruktion. Røntgen af brystet og ultralyd af maven og bækkenet var normale. Patienten gennemgik en radionuklidundersøgelse (lymfoscintigrafi) for at vurdere lymfedrænage i de nedre ekstremiteter. Der var tegn på nedsat optag af radioaktivt sporstof i proximale lymfeknuder (inguinalknuder), hvilket tyder på nedsat lymfedrænage i de nedre ekstremiteter (fig. 2). Der blev drøftet genetisk rådgivning og specialiseret testning. Genetisk testning var ikke mulig på grund af manglende tilgængelighed og økonomiske ressourcer.

Efter gennemgang af hendes familiehistorie nævnte hun, at et par af hendes familiemedlemmer havde lignende symptomer. Ingen af dem havde andre associerede symptomer ud over asymptomatisk bilateralt pedalødem. Der blev udarbejdet en detaljeret stamtavle for familien, så langt som til 4. generation (fig. 1b). De tilgængelige lægejournaler blev gennemgået for de fleste af de berørte familiemedlemmer. Disse oplysninger er opsummeret i tabel 1.

Baseret på den kliniske præsentation, den stærkt positive familieanamnese og lymfoscintigrafiundersøgelsen blev der stillet diagnosen familiært medfødt primært lymfødem (Milroy-sygdom).

Dette er en meget sjælden tilstand med mindre end 200 tilfælde rapporteret i litteraturen indtil nu. Så vidt vi ved, er dette den første rapport om 4 generationer af familiemedlemmer med Milroy-sygdom.

Diskussion

Dette var et tilfælde af forekomsten af lymfødem hos flere familiemedlemmer, som vist i tabel 1. Ved tidlig voksenalder havde næsten alle familiemedlemmer lymfødem op til skinnebenet eller læggene. Der er dog et par interessante observationer. Der er en vis variabilitet i det fænotypiske udtryk. To af de 6 familiemedlemmer havde asymmetrisk udbrud af ødem. Efterhånden som det udviklede sig, blev hævelsen mere eller mindre bilateral og symmetrisk hos disse personer. Der er også variabilitet i graden og sværhedsgraden af lymfødem, som det fremgår af tabel 1 (forsøgsperson 6 havde en mildere form for fænotypisk udtryk, mens forsøgsperson og forsøgsperson 5 havde en moderat til svær form for fænotypisk udtryk). Den minimale til ingen optagelse af radioaktivt sporstof i proximale lymfeknuder hos proband indikerer “funktionelt” svigt af lymfekanalerne i de nedre ekstremiteter svarende til observationer foretaget af Raffa et al. I en familie af personer med medfødt lymfødem (Milroy-sygdom) blev der gjort en lignende observation af Michelini et al. , hvor genetisk testning afslørede et bredt spektrum af involverede gener i patofysiologien (i modsætning til vores tilfælde, hvor der ikke blev foretaget genetisk testning). Kun få af de implicerede mutationer var i fms-relateret tyrosinkinase 4 (FLT4)-genet og forkhead box C2 (FOXC2)-genet . Der er stigende beviser for, at vaskulær endothelial vækstfaktorreceptor-3 (VEGF-3) spiller en vigtig genetisk mutation ud over dem, der er beskrevet ovenfor . Den primære defekt menes at være den ændrede mikroarkitektur og funktion af små lymfeknuder, der forårsager nedsat absorption af lymfevæske, ophobning i interstitielle rum og dermed hævelse .

Som tidligere omtalt er det af afgørende betydning at udelukke andre årsager til sekundært lymfødem, før diagnosen primær lymfødem stilles. De vigtige sekundære årsager omfatter infektioner (filariasis), obstruktion fra en proximal masse som f.eks. en intraabdominal tumor eller lymfeobstruktion efter strålebehandling, der ses hos patienter, som gennemgår strålebehandling til behandling af kræft. Primært lymfødem, der opstår ved fødslen, er Milroy-sygdommen, i modsætning til Meigs syndrom og lymfødem tarda, der opstår i en senere alder . Connell et al. har for nylig foreslået en omfattende klassifikation af primær lymfødem. Forfatterne har understreget vigtigheden af grundig klinisk evaluering og identifikation af omhyggelige fænotypiske mønstre til vejledning af molekylær testning hos personer med primær lymfødem .

Milroy-sygdom udgør mindre end 10 % af de primære lymfødemtilfælde, med mindre end 200 tilfælde rapporteret i litteraturen . Der er en genetisk prædisponering som tidligere omtalt. Undersøgelse af patienter med Milroy-sygdom ved lymfoscintigrafi har vist en høj rate af funktionssvigt i lymfesystemet snarere end fraværende lymfesystem som tidligere antaget . Som tidligere nævnt er næsten alle personer ramt ved fødslen og har en stærk familiehistorie. De andre associerede symptomer er benvener med stor kaliber, papillomatose, tånegleafvigelser og hydrocele hos mænd . De vigtigste konsekvenser af lymfesvigt er hævelse, tilbagevendende infektion som f.eks. cellulitis og meget sjældent en malign transformation til lymphangiosarkom .

Konklusion

Dette tilfælde viste forekomsten af asymptomatisk progressivt lymfødem i 4 generationer af individer . Endvidere understreger vores tilfælde vigtigheden af en detaljeret familieanamnese som en del af evalueringen af enhver patient.

Author Contacts

Artikel-/publikationsdetaljer

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Open Access License: https://www.karger.com/MPP

Open Access License: Dette er en Open Access-artikel, som er licenseret i henhold til betingelserne i Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported-licensen (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), som kun gælder for online-versionen af artiklen. Distribution er kun tilladt til ikke-kommercielle formål.
Dosering af lægemidler: Forfatterne og udgiveren har gjort deres yderste for at sikre, at valg og dosering af lægemidler i denne tekst er i overensstemmelse med gældende anbefalinger og praksis på udgivelsestidspunktet. I betragtning af den igangværende forskning, ændringer i statslige bestemmelser og den konstante strøm af oplysninger om lægemiddelbehandling og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert enkelt lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forsigtighedsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel.
Afvisning: De udtalelser, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, tilhører udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke udgiverne og redaktøren/redaktørerne. Forekomsten af reklamer og/eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de produkter eller tjenester, der reklameres for, eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren/redaktørerne fraskriver sig ansvaret for eventuelle skader på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.