Abstract

Objectif : Rapporter un cas rare de lymphoedème familial (maladie de Milroy) touchant 4 générations d’individus. Présentation clinique et intervention : Une femme de 28 ans a présenté un œdème pédieux bilatéral qu’elle avait depuis la naissance. Une évaluation détaillée comprenant une numération sanguine, un panel métabolique et des études d’imagerie a permis d’écarter les causes secondaires du lymphoedème. Les antécédents familiaux ont révélé la présence de nombreuses personnes affectées jusqu’à quatre générations. On l’a rassurée sur la nature potentiellement bénigne mais familiale de cette affection. On lui a conseillé de porter des bas de compression et d’éviter les éraflures ou les ruptures de peau dans les extrémités inférieures pour prévenir la cellulite. Conclusion : Ce cas a montré la survenue d’un lymphoedème progressif asymptomatique chez 4 générations d’individus.

© 2013 S. Karger AG, Bâle

Introduction

Le lymphoedème est une forme de gonflement chronique des tissus dû à une altération du drainage lymphatique, se présentant souvent comme un gonflement pédieux. Il existe des formes congénitales de lymphoedème, qui sont peu fréquentes . Nous rapportons un cas de maladie de Milroy, une cause rare de lymphoedème congénital. Il s’agit d’une affection familiale avec une forte prédisposition génétique. Il s’agit du premier cas rapporté avec 4 générations de membres de la famille affectés.

Rapport de cas

Une femme de 28 ans s’est présentée pour une évaluation d’un gonflement indolore impliquant les deux extrémités inférieures depuis la naissance. L’enflure avait été progressivement progressive, affectant d’abord ses pieds, puis les mollets, le tibia et les cuisses inférieures. On a noté qu’elle avait un gonflement indolore des deux pieds dans sa petite enfance. À l’âge de 10 ans, le gonflement était important et touchait les mollets et les tibias. À l’adolescence et au début de l’âge adulte, le gonflement touchait la partie inférieure des cuisses. Le gonflement était symétrique et égal dans les deux extrémités inférieures. En dehors du gonflement, elle n’avait pas d’autres symptômes tels qu’une perte de poids ou d’autres symptômes constitutionnels. Ses antécédents médicaux étaient sans particularité. Elle a nié avoir consommé du tabac ou de l’alcool. Elle n’avait pas d’allergies médicamenteuses connues. Elle avait été évaluée par quelques prestataires dans le passé sans diagnostic définitif.

L’examen physique a révélé une jeune femme d’apparence normale. Elle était fébrile avec une fréquence cardiaque de 70/min. La pression artérielle était de 116/76 mm Hg. La fréquence respiratoire était de 14/min. L’examen général a révélé un œdème pédieux bilatéral sans piqûre jusqu’au milieu des mollets (fig. 1a). Sinon, l’examen était normal, sans signe d’ascite, d’élargissement des organes abdominaux ou des ganglions lymphatiques. Elle ne présentait pas de souffle cardiaque ni de diminution de l’entrée d’air à l’examen thoracique.

Elle a subi des examens détaillés pour évaluer l’étiologie possible de l’œdème pédalier. Une numération globulaire complète, y compris une numération différentielle, et un profil métabolique de base, y compris la fonction rénale, étaient normaux. Les tests de la fonction hépatique, y compris l’albumine sérique et les marqueurs inflammatoires tels que la vitesse de sédimentation et la protéine C-réactive, n’étaient pas remarquables. Une échographie des extrémités inférieures avec Doppler n’a pas montré de signe d’obstruction veineuse. Une radiographie du thorax et une échographie de l’abdomen et du bassin étaient normales. Le patient a subi une étude radionucléide (lymphoscintigraphie) pour évaluer le drainage lymphatique dans les extrémités inférieures. On a constaté une diminution de la captation du traceur radioactif dans les ganglions lymphatiques proximaux (ganglions inguinaux), ce qui suggère une altération du drainage lymphatique dans les extrémités inférieures (fig. 2). Le conseil génétique et les tests spécialisés ont été discutés. Le test génétique n’a pas été possible en raison du manque de disponibilité et de ressources financières.

Après avoir examiné ses antécédents familiaux, elle a mentionné que quelques membres de sa famille avaient des symptômes similaires. Aucun d’entre eux n’avait d’autre symptôme associé que l’œdème pédalier bilatéral asymptomatique. Un pedigree familial détaillé a été établi, jusqu’à la 4ème génération (fig. 1b). Les dossiers médicaux disponibles ont été examinés pour la majorité des membres de la famille affectés. Ces informations sont résumées dans le tableau 1.

Sur la base de la présentation clinique, de l’histoire familiale fortement positive et de l’étude lymphoscintigraphique, un diagnostic de lymphœdème primaire congénital familial (maladie de Milroy) a été posé.

Il s’agit d’une affection très rare avec moins de 200 cas rapportés dans la littérature à ce jour. À notre connaissance, il s’agit du premier rapport de 4 générations de membres d’une famille atteints de la maladie de Milroy.

Discussion

Il s’agissait d’un cas d’apparition d’un lymphœdème chez plusieurs membres de la famille, comme le montre le tableau 1. Au début de l’âge adulte, presque tous les membres de la famille avaient un lymphoedème jusqu’au tibia ou aux mollets. Cependant, il y a quelques observations intéressantes. Il existe une certaine variabilité dans l’expression phénotypique. Deux des six membres de la famille présentaient une apparition asymétrique de l’œdème. Au cours de la progression, l’œdème était plus ou moins bilatéral et symétrique chez ces sujets. Il existe également une variabilité dans le degré et la gravité du lymphœdème, comme le montre le tableau 1 (le sujet 6 avait une forme d’expression phénotypique plus légère, tandis que le proband et le sujet 5 avaient une forme d’expression phénotypique modérée à sévère). L’absorption minimale ou nulle du traceur radioactif dans les ganglions lymphatiques proximaux du proband indique une défaillance « fonctionnelle » des canaux lymphatiques dans les extrémités inférieures, comme l’ont observé Raffa et al. Dans une famille d’individus atteints de lymphœdème congénital (maladie de Milroy), une observation similaire a été faite par Michelini et al. où les tests génétiques ont révélé un large spectre de gènes impliqués dans la physiopathologie (contrairement à notre cas où les tests génétiques n’ont pas été effectués). Quelques-unes des mutations impliquées étaient dans le gène de la tyrosine kinase 4 liée à la fms (FLT4) et le gène de la boîte à tête de fourche C2 (FOXC2). De plus en plus de preuves soutiennent le rôle du récepteur-3 du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF-3) en tant que mutation génétique importante, en plus de celles décrites ci-dessus . On pense que le défaut primaire est l’altération de la microarchitecture et de la fonction des petits lymphatiques, ce qui entraîne une altération de l’absorption du liquide lymphatique, une accumulation dans l’espace interstitiel et, par conséquent, un gonflement .

Comme nous l’avons vu précédemment, il est primordial d’exclure les autres causes de lymphoedème secondaire avant de poser le diagnostic de lymphoedème primaire. Les causes secondaires importantes comprennent les infections (filariose), l’obstruction par une masse proximale telle qu’une tumeur intra-abdominale ou l’obstruction lymphatique post-radiation observée chez les patients subissant une radiothérapie pour le traitement de cancers. Le lymphoedème primaire qui se présente à la naissance est la maladie de Milroy, contrairement au syndrome de Meigs et au lymphoedème tardif qui se présentent à un âge plus avancé. Connell et al. ont récemment proposé une classification complète du lymphoedème primaire. Les auteurs ont souligné l’importance d’une évaluation clinique approfondie et de l’identification de modèles phénotypiques méticuleux pour guider les tests moléculaires chez les sujets atteints de lymphoedème primaire .

La maladie de Milroy constitue moins de 10% des cas de lymphoedème primaire, avec moins de 200 cas rapportés dans la littérature . Il existe une prédisposition génétique comme discuté précédemment. L’examen des patients atteints de la maladie de Milroy par lymphoscintigraphie a démontré un taux élevé d’insuffisance fonctionnelle du système lymphatique plutôt qu’une absence de système lymphatique comme on le pensait auparavant. Comme mentionné précédemment, presque tous les sujets sont affectés à la naissance, avec de forts antécédents familiaux. Les autres symptômes associés sont les veines des jambes de gros calibre, la papillomatose, les anomalies des ongles des orteils et l’hydrocèle chez les hommes . Les principales conséquences de l’insuffisance lymphatique sont le gonflement, les infections récurrentes telles que la cellulite et, très rarement, une transformation maligne en lymphangiosarcome .

Conclusion

Ce cas a montré la survenue d’un lymphœdème progressif asymptomatique chez 4 générations d’individus. En outre, notre cas souligne l’importance d’une histoire familiale détaillée dans le cadre de l’évaluation de tout patient.