Abstract

Obiectiv: Să raportăm un caz rar de limfedem familial (boala Milroy) care afectează 4 generații de indivizi. Prezentare clinică și intervenție: O femeie în vârstă de 28 de ani s-a prezentat cu un edem bilateral al pedalei pe care îl avea de la naștere. O evaluare detaliată incluzând hemograme, panel metabolic și studii imagistice a exclus cauzele secundare ale limfedemului. Istoricul familial a evidențiat numeroase persoane afectate până la 4 generații. Ea a fost liniștită cu privire la natura potențial benignă, dar familială a acestei afecțiuni. A fost sfătuită să poarte ciorapi de compresie și să evite zgârieturile sau rupturile de piele la nivelul extremităților inferioare pentru a preveni celulita. Concluzie: Acest caz a arătat apariția limfedemului progresiv asimptomatic la 4 generații de indivizi.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Introducere

Limfedemul este o formă de umflătură tisulară cronică datorată unui drenaj limfatic deficitar, care se prezintă adesea ca o umflătură a pedalei. Există forme congenitale de limfedem, care sunt mai puțin frecvente . Noi raportăm un caz de boală Milroy, o cauză rară de limfedem congenital. Este o afecțiune familială cu o puternică predispoziție genetică. Acesta este primul caz raportat cu 4 generații de membri ai familiei afectați.

Raport de caz

O femeie în vârstă de 28 de ani s-a prezentat pentru evaluarea unei umflături nedureroase care implică ambele extremități inferioare de la naștere. Tumefierea a fost progresivă treptat, afectând inițial picioarele, dar apoi implicând vițeii, tibia și coapsele inferioare. S-a observat că a avut o umflătură nedureroasă a ambelor picioare în copilărie. La vârsta de 10 ani, umflătura era proeminentă și cuprindea vițeii și tibia. În timpul adolescenței și la începutul vârstei adulte, umflătura a cuprins partea inferioară a coapselor. Umflătura era simetrică și egală la ambele extremități inferioare. În afară de umflături, nu a avut alte simptome, cum ar fi antecedente de pierdere în greutate sau alte simptome constituționale. Anamneza medicală anterioară nu a fost remarcabilă. Ea a negat consumul de tutun sau de alcool. Nu avea alergii cunoscute la medicamente. Ea fusese evaluată de câțiva furnizori în trecut, fără un diagnostic definitiv.

Examinarea fizică a relevat o tânără cu aspect normal. Ea era afebrilă, cu o frecvență cardiacă de 70/min. Tensiunea arterială era de 116/76 mm Hg. Frecvența respiratorie a fost de 14/min. Examenul general a evidențiat un edem bilateral al pedalei, care nu era înțepător, până la jumătatea gambei (fig. 1a). În rest, examinarea a fost normală, fără semne de ascită, organe abdominale sau mărire a ganglionilor limfatici. Ea nu a prezentat sufluri cardiace sau intrare de aer diminuată la examinarea toracică.

A fost supusă unor investigații detaliate pentru a evalua posibila etiologie a edemului pedalier. O numărătoare completă a celulelor sanguine, inclusiv o numărătoare diferențială, și un profil metabolic de bază, inclusiv funcția renală, au fost normale. Testele funcției hepatice, inclusiv albumina serică și markerii inflamatori, cum ar fi viteza de sedimentare și proteina C-reactivă, au fost neremarcabile. O ecografie a extremităților inferioare, inclusiv Doppler, nu a arătat dovezi de obstrucție venoasă. Radiografia toracică și o ecografie a abdomenului și a pelvisului au fost normale. Pacientul a fost supus unui studiu radionuclidic (limfoscintigrafie) pentru a evalua drenajul limfatic la nivelul extremităților inferioare. A fost evidențiată o diminuare a captării trasorului radioactiv în ganglionii limfatici proximali (ganglionii inghinali), sugerând o afectare a drenajului limfatic la nivelul extremităților inferioare (fig. 2). Au fost discutate consilierea genetică și testarea specializată. Testarea genetică nu a fost posibilă din cauza lipsei de disponibilitate și de resurse financiare.

După ce a trecut în revistă istoricul familial, pacienta a menționat că câțiva dintre membrii familiei sale au avut simptome similare. Niciunul dintre ei nu a avut alt simptom asociat în afară de edemul pedal bilateral asimptomatic. A fost trasat un pedigree familial detaliat, până la a 4-a generație (fig. 1b). Au fost analizate fișele medicale disponibile pentru majoritatea membrilor familiei afectate. Aceste informații sunt rezumate în tabelul 1.

Pe baza prezentării clinice, a istoricului familial puternic pozitiv și a studiului limfoscintigrafic, a fost pus diagnosticul de limfedem primar congenital familial (boala Milroy).

Aceasta este o afecțiune foarte rară, cu mai puțin de 200 de cazuri raportate în literatura de specialitate până în prezent. După cunoștințele noastre, acesta este primul raport de 4 generații de membri ai familiei cu boala Milroy.

Discuție

Acesta a fost un caz de apariție a limfedemului la mai mulți membri ai familiei, așa cum se arată în tabelul 1. La începutul vârstei adulte, aproape toți membrii familiei aveau limfedem până la tibie sau vițel. Cu toate acestea, există câteva observații interesante. Există o anumită variabilitate în exprimarea fenotipică. Doi dintre cei 6 membri ai familiei au avut un debut asimetric al edemului. În cursul evoluției în timp util, edemul a fost mai mult sau mai puțin bilateral și simetric la acești subiecți. De asemenea, există variabilitate în ceea ce privește gradul și severitatea limfedemului, așa cum se observă în tabelul 1 (subiectul 6 a avut o formă mai ușoară de expresie fenotipică, în timp ce probandul și subiectul 5 au avut o formă moderată spre severă de expresie fenotipică). Captarea minimă spre deloc a trasorului radioactiv în ganglionii limfatici proximali la proband indică o insuficiență „funcțională” a canalelor limfatice la nivelul extremităților inferioare, similară observațiilor făcute de Raffa et al. . Dintr-o familie de indivizi cu limfedem congenital (boala Milroy), o observație similară a fost făcută de Michelini et al. , unde testele genetice au dezvăluit un spectru larg de gene implicate în fiziopatologie (spre deosebire de cazul nostru, unde nu s-au făcut teste genetice). Puține dintre mutațiile implicate au fost în gena fms-related tyrosine kinase 4 (FLT4) și în gena forkhead box C2 (FOXC2) . Există din ce în ce mai multe dovezi în sprijinul rolului receptorului factorului de creștere endotelială vasculară-3 (VEGF-3) ca mutație genetică importantă, în plus față de cele descrise mai sus . Defectul primar este considerat a fi alterarea microarhitecturii și a funcției limfatice mici care cauzează o absorbție deficitară a fluidului limfatic, acumularea în spațiul interstițial și, astfel, umflarea .

După cum s-a discutat anterior, este de o importanță capitală să se excludă alte cauze de limfedem secundar înainte de a pune diagnosticul de limfedem primar. Cauzele secundare importante includ infecțiile (filarioza), obstrucția de la o masă proximală, cum ar fi tumora intraabdominală sau obstrucția limfatică postradiație observată la pacienții supuși radioterapiei pentru tratamentul cancerelor. Limfedemul primar care se prezintă la naștere este boala Milroy, spre deosebire de sindromul Meigs și limfedemul tarda care se prezintă la o vârstă mai înaintată . Connell et al. au propus recent o clasificare cuprinzătoare a limfedemului primar. Autorii au subliniat importanța unei evaluări clinice amănunțite și a identificării meticuloase a modelelor fenotipice pentru a ghida testele moleculare la subiecții cu limfedem primar .

Boala Milroy constituie mai puțin de 10% din cazurile de limfedem primar, cu mai puțin de 200 de cazuri raportate în literatura de specialitate . Există o predispoziție genetică, așa cum s-a discutat anterior. Examinarea pacienților cu boala Milroy prin limfoscintigrafie a demonstrat o rată ridicată de insuficiență funcțională a sistemului limfatic, mai degrabă decât absența sistemului limfatic, așa cum s-a crezut anterior. După cum s-a menționat anterior, aproape toți subiecții sunt afectați la naștere, cu antecedente familiale puternice. Celelalte simptome asociate sunt venele picioarelor de calibru mare, papilomatoza, anomalii ale unghiilor de la picioare și hidrocel la bărbați . Principalele consecințe ale insuficienței limfatice sunt tumefacția, infecțiile recurente, cum ar fi celulita și, foarte rar, o transformare malignă în limfangiosarcom .

Concluzie

Acest caz a demonstrat apariția limfedemului progresiv asimptomatic la 4 generații de indivizi. Mai mult, cazul nostru subliniază importanța unui istoric familial detaliat ca parte a evaluării oricărui pacient.

Contactele autorului

Detalii articol / publicație

Licență de acces liber / Doze de medicamente / Disclaimer

Licență de acces liber: Acesta este un articol cu acces deschis, licențiat în conformitate cu termenii licenței Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), aplicabilă doar versiunii online a articolului. Distribuția este permisă numai în scopuri necomerciale.
Dosarea medicamentului: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile curente la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs de desfășurare, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și la reacțiile medicamentoase, cititorul este îndemnat să verifice prospectul fiecărui medicament pentru orice modificări ale indicațiilor și dozelor și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar utilizat.
Disclaimer: Afirmațiile, opiniile și datele conținute în această publicație aparțin exclusiv autorilor și colaboratorilor individuali și nu editorilor și editorului (editorilor). Apariția anunțurilor publicitare sau/și a referințelor la produse în publicație nu reprezintă o garanție, o susținere sau o aprobare a produselor sau serviciilor anunțate sau a eficienței, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul (editorii) își declină răspunderea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din ideile, metodele, instrucțiunile sau produsele la care se face referire în conținut sau în reclame.

.