Abstract

Objektiv: Att rapportera ett sällsynt fall av familjärt lymfödem (Milroy-sjukdomen) som drabbar fyra generationer av individer. Klinisk presentation och intervention: En 28-årig kvinna presenterade sig med bilateralt fotödem som hon haft sedan födseln. En detaljerad utvärdering med blodstatus, metabolisk panel och bildundersökningar uteslöt sekundära orsaker till lymfödem. Familjehistorien avslöjade många drabbade individer upp till fyra generationer. Hon blev lugnad om att detta tillstånd kan vara godartat men ändå familjärt. Hon fick rådet att bära kompressionsstrumpor och att undvika repor eller hudbristningar i de nedre extremiteterna för att förhindra cellulit. Slutsats:

© 2013 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Lymfödem är en form av kronisk vävnadssvullnad på grund av försämrat lymfdränage, som ofta visar sig som pedalsvullnad. Det finns medfödda former av lymfödem, som är ovanliga . Vi rapporterar ett fall av Milroys sjukdom, en sällsynt orsak till medfött lymfödem. Det är ett familjärt tillstånd med en stark genetisk predisposition. Detta är det första rapporterade fallet med 4 generationer av familjemedlemmar som drabbats.

Fallrapport

En 28-årig kvinna presenterades för utvärdering av smärtfri svullnad som involverat båda nedre extremiteterna sedan födseln. Svullnaden hade varit gradvis progressiv, och hade först påverkat hennes fötter men sedan involverat vader, skenben och underlår. Hon noterades ha smärtfri svullnad på båda fötterna i spädbarnsåldern. Svullnaden var framträdande och omfattade vader och skenben vid 10 års ålder. Under ungdomsåren och i början av vuxenlivet var svullnaden även på underlåren. Svullnaden var symmetrisk och lika stor i båda nedre extremiteterna. Förutom svullnaden hade hon inga andra symtom som t.ex. en historia av viktnedgång eller andra konstitutionella symtom. Hennes tidigare sjukdomshistoria var obeaktad. Hon förnekade att hon använde tobak eller alkohol. Hon hade inga kända läkemedelsallergier. Hon hade tidigare utvärderats av några vårdgivare utan definitiv diagnos.

Fysisk undersökning visade att hon var en ung kvinna som såg normal ut. Hon var afebril med en hjärtfrekvens på 70/min. Blodtrycket var 116/76 mm Hg. Andningsfrekvensen var 14/min. Den allmänna undersökningen avslöjade bilateralt nonpitting pedalödem upp till mitten av vaderna (fig. 1a). I övrigt var undersökningen normal, utan tecken på ascites, bukorgan eller lymfkörtelförstoring. Hon hade inga hjärtmuller eller nedsatt luftintag vid bröstundersökning.

Hon genomgick detaljerade undersökningar för att utvärdera eventuell etiologi till pedalsvullnaden. En komplett blodkroppsräkning, inklusive differentialräkning, och grundläggande metabolisk profil, inklusive njurfunktion, var normal. Leverfunktionstester inklusive serumalbumin och inflammatoriska markörer som sedimentationshastighet och C-reaktivt protein var okej. Ett ultraljud av de nedre extremiteterna med doppler visade inga tecken på venös obstruktion. Röntgen av bröstkorgen och ultraljud av buken och bäckenet var normala. Patienten genomgick en radionuklidundersökning (lymfoscintigrafi) för att utvärdera lymfedränering i de nedre extremiteterna. Det fanns tecken på minskat upptag av radioaktivt spårämne i proximala lymfkörtlar (inguinalknutor), vilket tyder på försämrat lymfdränage i de nedre extremiteterna (fig. 2). Genetisk rådgivning och specialiserad testning diskuterades. Genetisk testning var inte möjlig på grund av bristande tillgänglighet och ekonomiska resurser.

Efter att ha gått igenom sin familjehistoria nämnde hon att några av hennes familjemedlemmar hade liknande symptom. Ingen av dem hade något annat associerat symtom än asymtomatiskt bilateralt fotödem. En detaljerad familjestamtavla kartlades, så långt som till den fjärde generationen (fig. 1b). Tillgängliga medicinska journaler granskades för majoriteten av de drabbade familjemedlemmarna. Denna information sammanfattas i tabell 1.

Baserat på den kliniska presentationen, den starkt positiva familjeanamnesen och lymfoscintigrafiundersökningen ställdes diagnosen familjärt medfött primärt lymfödem (Milroys sjukdom).

Detta är ett mycket sällsynt tillstånd med mindre än 200 fall som hittills rapporterats i litteraturen. Såvitt vi vet är detta den första rapporten om 4 generationer av familjemedlemmar med Milroys sjukdom.

Diskussion

Detta var ett fall av förekomst av lymfödem hos flera familjemedlemmar som visas i tabell 1. I tidig vuxen ålder hade nästan alla familjemedlemmar lymfödem upp till skenbenet eller vaderna. Det finns dock några intressanta observationer. Det finns en viss variation i det fenotypiska uttrycket. Två av de sex familjemedlemmarna hade asymmetrisk uppkomst av ödem. Efterhand blev svullnaden mer eller mindre bilateral och symmetrisk hos dessa personer. Det finns också en variation i lymfödemets grad och svårighetsgrad, vilket noteras i tabell 1 (försöksperson 6 hade en mildare form av fenotypiskt uttryck medan försökspersonen och försöksperson 5 hade en måttlig till svår form av fenotypiskt uttryck). Det minimala till inga upptag av radioaktivt spårämne i proximala lymfkörtlar hos den prövande mannen tyder på ett ”funktionellt” misslyckande av lymfkanaler i de nedre extremiteterna, vilket liknar de observationer som gjorts av Raffa m.fl. I en familj av individer med medfött lymfödem (Milroys sjukdom) gjordes en liknande observation av Michelini et al. där genetisk testning avslöjade ett brett spektrum av involverade gener i patofysiologin (till skillnad från vårt fall där genetisk testning inte gjordes). Några av de inblandade mutationerna var i genen fms-relaterat tyrosinkinas 4 (FLT4) och genen forkhead box C2 (FOXC2) . Det finns allt fler bevis för att vaskulär endotelial tillväxtfaktorreceptor-3 (VEGF-3) spelar en viktig genetisk mutation, utöver de som beskrivs ovan . Den primära defekten tros vara den förändrade mikroarkitekturen och funktionen hos små lymfatiska system som orsakar försämrad absorption av lymfatisk vätska, ackumulering i interstitiella utrymmen och därmed svullnad .

Som tidigare diskuterats är det av yttersta vikt att utesluta andra orsaker till sekundärt lymfödem innan man ställer diagnosen primärt lymfödem. Viktiga sekundära orsaker är bland annat infektioner (filariasis), obstruktion från en proximal massa som t.ex. en intraabdominell tumör eller lymfatisk obstruktion efter bestrålning som ses hos patienter som genomgår strålbehandling för behandling av cancer. Primärt lymfödem som uppträder vid födseln är Milroys sjukdom, till skillnad från Meigs syndrom och lymfödem tarda som uppträder vid senare ålder . Connell et al. har nyligen föreslagit en omfattande klassificering av primära lymfödem. Författarna har betonat vikten av grundlig klinisk utvärdering och identifiering av noggranna fenotypiska mönster för att vägleda molekylära tester hos personer med primärt lymfödem .

Milroy-sjukdomen utgör mindre än 10 % av de primära lymfödemfallen, med mindre än 200 fall som rapporterats i litteraturen . Det finns en genetisk predisposition som diskuterats tidigare. Undersökning av patienter med Milroys sjukdom med lymfoscintigrafi har visat en hög frekvens av funktionssvikt i lymfsystemet snarare än frånvarande lymfsystem som man tidigare trott. Som tidigare nämnts drabbas nästan alla personer vid födseln och har en stark familjehistoria. De andra associerade symtomen är benådror av stor kaliber, papillomatos, tånagelavvikelser och hydrocele hos män . De viktigaste konsekvenserna av lymfsvikt är svullnad, återkommande infektioner som cellulit och, mycket sällan, en malign omvandling till lymphangiosarkom .

Slutsats

Detta fall visade förekomsten av asymtomatiskt progressivt lymfödem i 4 generationer av individer. Vidare understryker vårt fall vikten av en detaljerad familjehistoria som en del av utvärderingen av alla patienter.

Author Contacts

Artikel/Publikationsdetaljer

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Open Access License: Detta är en Open Access-artikel licensierad enligt villkoren i Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported-licensen (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), som endast gäller för online-versionen av artikeln. Spridning tillåts endast för icke-kommersiella ändamål.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren dock att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte utgivarnas och redaktörernas. Förekomsten av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.