Abstract

Objectivo: Relatar um caso raro de linfedema familiar (Doença de Milroy) que afecta 4 gerações de indivíduos. Apresentação Clínica e Intervenção: Uma mulher de 28 anos apresentou um edema bilateral de pedal que teve desde o nascimento. Uma avaliação detalhada, incluindo contagem sanguínea, painel metabólico e estudos de imagem, descartou as causas secundárias do linfedema. A história familiar revelou muitos indivíduos afectados até 4 gerações. Ela ficou tranqüila sobre a natureza potencialmente benigna, porém familiar, desta condição. Ela foi aconselhada a usar meias de compressão e a evitar arranhões ou quebras de pele nas extremidades inferiores para prevenir a celulite. Conclusão: Este caso mostrou a ocorrência de linfedema progressivo assintomático em 4 gerações de indivíduos.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Introdução

Linfedema é uma forma de inchaço crônico do tecido devido à drenagem linfática prejudicada, muitas vezes se apresentando como inchaço de pedal. Existem formas congênitas de linfedema, que são incomuns . Relatamos um caso de doença de Milroy, uma causa rara de linfedema congênito. É uma condição familiar com uma forte predisposição genética. Este é o primeiro caso relatado com 4 gerações de membros da família afetados.

Case Report

Uma mulher de 28 anos de idade apresentada para avaliação de inchaço indolor envolvendo ambas as extremidades inferiores desde o nascimento. O inchaço tinha sido gradualmente progressivo, afetando inicialmente os pés, mas depois envolvendo bezerros, canela e parte inferior das coxas. Ela foi notada por ter inchaço indolor de ambos os pés em sua infância. O inchaço era proeminente e envolvia bezerros e canela aos 10 anos de idade. Durante a adolescência e início da idade adulta, o inchaço envolveu a parte inferior das coxas. O inchaço era simétrico e igual em ambas as extremidades inferiores. Além do inchaço, ela não apresentava outros sintomas, como histórico de perda de peso ou outros sintomas constitucionais. A sua história médica passada não era notável. Ela negou o uso de tabaco ou álcool. Ela não tinha alergias a medicamentos. Ela tinha sido avaliada por alguns provedores no passado sem diagnóstico definitivo.

O exame físico revelou uma jovem de aparência normal. Ela estava afebril com um ritmo cardíaco de 70/min. A pressão arterial era de 116/76 mm Hg. A frequência respiratória era de 14/min. O exame geral revelou edema bilateral de pedal não-pitting até a meia panturrilha (fig. 1a). Caso contrário, o exame foi normal, sem evidências de ascite, órgãos abdominais ou linfonodomegalias. Ela não apresentou sopro cardíaco ou entrada diminuída de ar no exame de tórax.

Foi submetida a investigações detalhadas para avaliar a possível etiologia do edema de pedal. Um hemograma completo, incluindo uma contagem diferencial, e um perfil metabólico básico, incluindo a função renal, foi normal. Os testes de função hepática, incluindo albumina sérica e marcadores inflamatórios, como taxa de sedimentação e proteína C reativa, não foram notáveis. Um ultra-som das extremidades inferiores, incluindo Doppler, não mostrou evidência de obstrução venosa. A radiografia do tórax e a ultra-sonografia do abdómen e da pélvis estavam normais. A paciente foi submetida a um estudo de radionuclídeo (linfoscintigrafia) para avaliar a drenagem linfática nas extremidades inferiores. Houve evidência de diminuição da captação do marcador radioativo nos linfonodos proximais (linfonodos inguinais), sugerindo comprometimento da drenagem linfática nas extremidades inferiores (fig. 2). Foram discutidos o aconselhamento genético e testes especializados. Os testes genéticos não foram possíveis devido à falta de disponibilidade e recursos financeiros.

Após rever sua história familiar, ela mencionou que alguns de seus familiares apresentavam sintomas semelhantes. Nenhum deles tinha qualquer outro sintoma associado, além de edema bilateral de pedal assintomático. Um detalhado pedigree familiar foi traçado, até a 4ª geração (fig. 1b). Os registros médicos disponíveis foram revisados para a maioria dos membros da família afetados. Esta informação está resumida na tabela 1.

Baseado na apresentação clínica, na história familiar fortemente positiva e no estudo de linfoscintigrafia, foi feito um diagnóstico de linfedema primário congênito familiar (doença de Milroy).

Esta é uma condição muito rara, com menos de 200 casos relatados na literatura até o momento. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro relato de 4 gerações de familiares com doença de Milroy.

Discussão

Este foi um caso de ocorrência de linfedema em múltiplos membros da família, como mostrado na tabela 1. No início da idade adulta, quase todos os membros da família apresentavam linfedema até a canela ou bezerros. No entanto, existem algumas observações interessantes. Existe alguma variabilidade na expressão fenotípica. Dois dos 6 membros da família tiveram início de edema assimétrico. No devido tempo de progressão, o inchaço foi mais ou menos bilateral e simétrico nestes sujeitos. Também existe variabilidade no grau e gravidade do linfedema, como observado na tabela 1 (o sujeito 6 tinha uma forma mais suave de expressão fenotípica enquanto que o probando e o sujeito 5 tinham uma forma moderada a severa de expressão fenotípica). A mínima a nenhuma captação do traçador radioativo nos linfonodos proximais na probanda indica falha “funcional” dos canais linfáticos nas extremidades inferiores, semelhante às observações feitas por Raffa et al. De uma família de indivíduos com linfedema congênito (doença de Milroy), uma observação semelhante foi feita por Michelini et al. , onde testes genéticos revelaram um amplo espectro de genes envolvidos na fisiopatologia (ao contrário do nosso caso em que os testes genéticos não foram feitos). Poucas das mutações implicadas estavam no gene da tirosina quinase 4 (FLT4) relacionado à fms e no gene da caixa de forquilha C2 (FOXC2). Há evidências crescentes para apoiar o papel do receptor-3 do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF-3) como uma importante mutação genética, além das descritas acima. Pensa-se que o defeito primário seja a microarquitetura alterada e a função dos pequenos linfáticos, causando a absorção prejudicada do líquido linfático, o acúmulo no espaço intersticial e, portanto, o inchaço .

Como discutido anteriormente, é de suma importância excluir outras causas de linfedema secundário antes de fazer o diagnóstico de linfedema primário. As causas secundárias importantes incluem infecções (filariose), obstrução de uma massa proximal, como tumor intra-abdominal ou obstrução linfática pós-tradiação observada em pacientes submetidos a radioterapia para tratamento de cânceres. O linfedema primário que se apresenta ao nascimento é a doença de Milroy, ao contrário da síndrome de Meigs e do linfedema tarda que se apresentam numa idade mais avançada. Connell et al. propuseram recentemente uma classificação abrangente do linfedema primário. Os autores enfatizaram a importância de uma avaliação clínica completa e da identificação de padrões fenotípicos meticulosos para orientar testes moleculares em indivíduos com linfedema primário .

A doença de Milroy constitui menos de 10% dos casos de linfedema primário, com menos de 200 casos relatados na literatura . Existe uma predisposição genética, como discutido anteriormente. O exame de pacientes com doença de Milroy pela linfoscintigrafia demonstrou uma alta taxa de falência funcional do sistema linfático, ao invés da ausência do sistema linfático como se pensava anteriormente. Como mencionado anteriormente, quase todos os sujeitos são afetados ao nascimento, com forte histórico familiar. Os outros sintomas associados são veias das pernas de grande calibre, papilomatose, anormalidades das unhas dos pés e hidrocele nos homens. As principais consequências da falência linfática são inchaço, infecção recorrente como a celulite e, muito raramente, uma transformação maligna em linfangiossarcoma .

Conclusão

Este caso mostrou a ocorrência de linfedema progressivo assintomático em 4 gerações de indivíduos. Além disso, nosso caso sublinha a importância de uma história familiar detalhada como parte da avaliação de qualquer paciente.